Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte den 21. og 22. oktober 2015 tilsyn med Bergen kommune, Botjenester for utviklingshemmede i Åsane sone 1 og Arna.

Vi undersøkte om kommunen har organisert og styrer sin virksomhet på en slik måte at tjenesteyting til personer med psykisk utviklingshemming gjennomføres med minst mulig bruk av tvang og makt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Under tilsynet undersøkte vi særlig om det er gitt nødvendig veiledning og opplæring til ansatte i reglene om bruk av tvang.

Rapporten omtaler funn ved tilsynet.

Det ble gitt følgende avvik:

Avvik 1:

Opplæringen som blir gitt er ikke tilstrekkelig til at ansatte kan utføre de arbeidsoppgaver de er tildelt.

Avvik 2:

Ledelsen sin praksis er ikke tilstrekkelig til å fange opp og korrigere forhold som ikke er i samsvar med reglene i kapittel 9 og med kommunens egne rutiner.

Det er avtalt frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik innen 15. desember 2015.

Birthe Lill Christiansen
Revisjonsleder

Torill Vebenstad
Revisor

1. Innledning

Rapport er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, Botjenester for utviklingshemmede i Åsane sone 1 og Arna i perioden 21. – 22. oktober 2015. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Tjenester til personer med psykisk utviklingshemming i Bergen kommune er organisert i Etat for tjenester til utviklingshemmede. Botjenester for utviklingshemmede i Åsane sone 1 og Arna er 2 av 14 resultatenheter i etaten, og enhetene har ansvar for til sammen 14 bofellesskap. Det overordnede faglige ansvaret for kapittel 9 er lagt til enhetsleder. På tidspunktet for tilsynet hadde Sidsel Helga Kalve det overordnede faglige ansvaret for begge resultatenhetene.

Fylkesmannen har under tilsynet intervjuet tjenesteytere ved ett bofellesskap i Botjenester for utviklingshemmede i Åsane sone 1, og tjenesteytere ved ett bofellesskap i Botjenester for utviklingshemmede i Arna. I disse to bofellesskapene bor til sammen 14 tjenestemottakere, hvorav 10 med diagnosen psykisk utviklingshemming.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt ut 10.08.2015.
Program ble sendt på e-post 07.10.2015
Åpningsmøte ble holdt 21.10.2015.
Intervju: 9 personer ble intervjuet.
Sluttmøte ble holdt 22.10.2015.
Foreløpig rapport ble sendt kommunen 11.11.2015.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har vi undersøkt om kommunen utfører, styrer og forbedrer tjenesteyting til personer med utviklingshemming, slik at:

• Den skjer med minst mulig bruk av tvang og makt.
• Nødvendig bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Under tilsynet undersøkte vi særlig om det er gitt nødvendig veiledning og opplæring til ansatte i reglene om bruk av tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Opplæringen som blir gitt er ikke tilstrekkelig til at ansatte kan utføre de arbeidsoppgaver de er tildelt.

Avvik fra:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 9-4 og 9-7, jamfør § 3-1 tredje ledd, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav c, g og h.

Kommentar:

§ 9-4 har regler om at kommunen må gi opplæring til de ansatte som er tilpasset deres arbeidsoppgaver. Av § 9-7 går det frem at kommunen ved bruk av tiltak som defineres som tvang og makt skal fatte vedtak som sendes til Fylkesmannen for overprøving. Det fremgår videre at tiltaket ikke kan iverksettes før det er godkjent av Fylkesmannen.

Av § 3-1, tredje ledd følger at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gitt i medhold av kapittel 9 blir etterlevd, og kontrollere at disse tiltakene er tilstrekkelige.

Avviket bygger på følgende observasjoner i ett av bofellesskapene:

• Det brukes tvang mot en tjenestemottaker i form av lås på kjøleskap og kjøkkenskap, uten at kommunen har fattet vedtak i tråd med reglene i kapittel 9.
• Oppgaven med å utarbeide vedtak om bruk av tvang er tillagt ansatt som ikke har fått tilstrekkelig og tilpasset opplæring.
• Ledelsen er kjent med forholdene uten at tilstrekkelige tiltak er iverksatt.

Avvik 2:

Ledelsen sin praksis er ikke tilstrekkelig til å fange opp og korrigere forhold som ikke er i samsvar med reglene i kapittel 9 og med kommunens egne rutiner.

Avvik fra:
Lov om helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav h.

Kommentar:

Av § 3-1, tredje ledd følger at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gitt i medhold av kapittel 9 blir etterlevd, og kontrollere at disse tiltakene er tilstrekkelige.

Herunder foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Avviket bygger på følgende observasjoner i ett av bofellesskapene:

• Tvang uten vedtak mot en tjenestemottaker i form av lås på kjøleskap og kjøkkenskap, har vært brukt i lengre tid uten at dette er fanget opp av ledelsen.
• Mangelfull opplæring på utarbeiding av vedtak er meldt ledelsen uten at dette er fulgt opp.

6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten

Kommunens ledelse har ansvar for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle lovens krav til tjenester til personer med utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt. Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen legger til rette, følger med på og gjennomgår virksomheten og setter inn forebyggende og korrigerende tiltak når det er nødvendig. Tilsynet har avdekket at kommunen ikke i tilstrekkelig grad har praksis for å følge med på om rutiner som er utarbeidet fungerer tilfredsstillende til å fange opp bruk av tvang. Videre at opplæring som blir gitt er tilstrekkelig til at de ansatte som skal utarbeide vedtak om bruk av tvang og makt kan utføre disse arbeidsoppgavene.

7. Regelverk

LOV 2011-06-24 nr. 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
LOV 1967-02-10: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
LOV 1999-07-02 nr. 63: Lov om pasient- og brukerrettigheter
LOV 1984-03-30 nr. 15: Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
FOR 2002-12-20 nr. 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon fra virksomheten knyttet til den daglige driften og andre viktige forhold som ble sendt over da revisjonen ble forberedt:

• Organisasjonskart
• Oversikt over tjenestesteder og ansatte i to bofellesskap i enhetene
• Rutinehåndbok m/ansvarslinjer (kommunenes saksbehandling § 9-7), datert april 2014
• Delegasjon fra enhetsleder til leder i bolig
• Lokal kompetanseplan 2015 for Botjenestene i Åsane sone 1 og Arna
• Årshjul Åsane og Arna botjeneste 2015
• Internkontroll – handlingsplan for kapittel 9 og 4a, Åsane sone 1 og Arna
• Møteplan høsten 2015
• Plan for gjennomføring av fagmøte
• Sjekkliste årlig opplæring/gjennomgang i bofellesskapene kapittel 9 og 4a
• Sjekkliste opplæring av vikarer og nyansatte
• Skademeldinger ansatte Åsane sone 1 og Arna 2014 og 2015
• Avviksrapport pasientrettede avvik Åsane sone 1 og Arna

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Handlingsplan for lukking av avvik i navngitt bofellesskap
• Diverse skjema for føring av avvik knyttet til system/driftsrelatert

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev 10.08.2015.
• E-post fra Fylkesmannen av 07.10.2014 vedlagt program for tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra Fylkesmannen deltok:
Margunn Skulstad-Watson, seniorrådgiver
Torill Vebenstad, seniorrådgiver
Birthe Lill Christiansen, seniorrådgiver