Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gran kommune 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland har ført tilsyn med Gran kommunes tjenester til psykisk utviklingshemmede. Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

Hvordan om kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a - d

Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at mennesker med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov. Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt. For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte. Videre har Fylkesmannen sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette.

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det ble gitt ett avvik.

Avvik 1:

Gran kommune sikrer ikke tjenestene til mennesker med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Lillehammer 19.august 2014

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gran kommune i perioden 26.03.14 – 19.08.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av bekymringsmelding fra spesialisthelsetjenesten, kommunens egne ansatte og Fylkesmannens kjennskap til kommunens virksomhet på dette området.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet på dette området i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Systemrevisjonen har bestått av granskning av dokumenter og saksmapper, intervju av ansatte fra ulike nivå i organisasjonen og befaring i boliger. Vi hadde ikke samtaler med pårørende, verger under dette tilsynet, men informasjon fra en konkret bekymringsmelding ble lagt til grunn.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gran kommune har 13.607 innbyggere. Kommunen er en av tre Hadelandskommuner. Kommunen er organisert i trenivå-modell med avdelingsledere innenfor hver seksjon. Kommunens øverste ledelse består av rådmann og tre kommunalsjefer. Virksomhetsleder for helse og omsorg er nærmeste overordnede for seksjonsleder for tilrettelagte tjenester. Hun er også overordnet faglig ansvarlig for det tilsette området i kommunen. Det bor 76 mennesker med psykisk utviklingshemning i kommunen. Disse bor fordelt i 12 boliger. Enkelte av boligene er samlokalisert eller underlagt samme avdeling slik at det er åtte ulike avdelinger. I tillegg kommer Gran Arbeids- og treningssenter, der 32 brukere har dagtilbud.

Det er fattet vedtak om bruk av tvang og makt for fem personer med psykisk utviklingshemning i kommunen.
3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.03.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.05.14.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Liavegen, Ringstad bolig, Skjervum boliger.

Sluttmøte ble avholdt 23.05.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

Hvordan om kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b

Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at mennesker med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov. Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt. For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte. Videre har Fylkesmannen sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette. Hvordan kommunen sikrer opplæring og veiledning av ansatte som utfører tjenester til mennesker med psykisk utviklingshemning har vært et viktig tema under tilsynet.

Under tilsynet undersøkte vi om det er utarbeidet rutiner på områdene tilsynet omfattet. Vi sjekket også om disse er tilgjengelige og kjent for ansatte. Deretter vurderte vi om de er i samsvar med regelverket. Vi kontrollerte om praksisen er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

5. Funn

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det ble gitt ett avvik. Vi formulerte avviket slik:

Avvik:

Gran kommune siker ikke tjenestene til mennesker med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunale helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4, § 9-5, jf.§ 9-7, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet tydelig mål for arbeidet med psykisk utviklingshemmede
• Området tilrettelagte tjenester, helse- og omsorgstjenesteloven kap 9 omfattes ikke av kommunens kvalitetssystem
• Det er ikke utarbeidet nødvendige prosedyrer/rutiner/retningslinjer for tjenesten
• Dette gjelder bl.a.:
  - Rutiner for evaluering og eventuelt videreføring av vedtak om bruk av tvang og makt
  - Prosedyrer for melding om bruk av tvang i nødsituasjon
  - Rutiner for det miljøterapeutiske arbeidet
• Det er ikke gjennomført tilstrekkelig systematisk opplæring på tema tvang og makt for alle aktuelle tilsatte i tilrettelagte tjenester
• Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging i tjenesten og det foreligger ikke opplæringsplan.
• Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i anvendelse av kap 9 i boligene. Det kan heller ikke dokumenteres at det foreligger planer for veiledning av personalet
• Alt personale har ikke god nok kompetanse til å kunne identifisere eventuell bruk av tvang og makt. Det gjelder flere nivå i tjenesten.
• Fagpermene/tiltakspermene til et flertall av brukerne i de tilsette boligene har ikke oppdaterte dagsplaner, handlingskjeder og tiltaksplaner.
• Det er gjort vesentlige endringer i løpende vedtak om planlagt skadeavvergende tiltak uten at saksbehandlingsreglene er fulgt. Dette er rapportert til kommuneledelsen uten at det er fulgt opp.
• Avdelingsleder påser ikke alltid at tjenesten blir utført i samsvar med gjeldende lover og vedtak.
• Overordnet ledelse sikrer ikke nødvendig oppfølging når oppgavene ikke blir gjennomført som forutsatt.
• Tiltak i ett godkjent løpende vedtak blir ikke gjennomført som forutsatt i vedtaket
• Det er dokumentert gjennom intervju og gjennomgang av fagpermer at det gjennomføres planlagte tiltak med elementer av tvang og makt uten at saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 er fulgt.
  - Styring av brukers egne penger
  - Begrensning i tilgang på røyk
  - Mulig begrensning i tilgang på mat (2 skiver i morgenrutiner), diett

Kommentar:

Dersom det i en nødsituasjon er nødvendig å benytte tvang eller makt for å begrense eller hindre vesentlig skade, skal det skrives melding om bruk av skadeavvergende tiltak i en enkelt nødsituasjon. Under tilsynet ble det avdekket at det hadde vært slike situasjoner uten at det var fylt ut melding.

Kommunen skal bruke tiltaksplaner som verktøy for å sikre at brukerne får hjelpen de har behov for. Tiltaksplanene til et flertall av brukerne i Gran er lite konkrete og ikke oppdaterte. Det er spesielt viktig å ha konkrete og oppdaterte tiltaksplaner overfor mennesker med psykisk utviklingshemning fordi mange ikke selv kan fortelle hva de trenger hjelp til og på hvilken måte.

Det er en viktig ledelsesoppgave å etablere og vedlikeholde en organisasjonskultur der kompetanseutvikling og – oppbygging står sentralt. I NOU 1991:20 «Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemning» ble det fremhevet at: «Etisk forsvarlig tjenesteyting er avhengig av at de son fatter beslutninger har faglig kompetanse, en god grunnholdning, og har kunnskap om de regler og retningslinjer som gjelder de tjenestene som ytes. I tillegg må de disponere tilstrekkelig ressurser». Det er stor fare for at det kan utvikle seg en kultur der det utøves «hverdagstvang» overfor denne gruppen mennesker, hvis ikke personalet er bevisste. Dette forbygges i stor grad først og fremst ved god grunnopplæring i forståelsen av lovverket, videre gjennom systematisk faglig veiledning i det daglige arbeidet, gjennom tydelige ledere, gode fora for diskusjon og gode forbilder. Mangelfull opplæring og veiledning kan derfor føre til dårlig kvalitet på tjenestene. Rutinene for opplæring og veiledning er mangelfulle i Gran kommune. Det er også begrenset tid og faglige ressurser til daglig veiledning og oppfølging.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved  tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter.  Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Dette er ikke gjennomført i Gran. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt. Rutinene tilsynet fikk framlagt i forbindelse med tilsynet er ikke helhetlige.  Videre må det etableres ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. Tilsynet avdekket at det har vært informert om svikt uten at dette er fulgt opp av leder.

En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsoversikt
• Delegasjonsreglement
• Opplæringsplan
• Prosedyrer for mottak av nytilsatte
• Oversikt over ansatt i boliger for psykisk utviklingshemmede

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Diverse fagpermer i til tilsette boligene
• Vedtak for tildeling av tjenester for samtlige brukere
• Ulike møtereferat

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev
• Dokumentasjon fra kommunen ble mottatt 02.05.14

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg, revisor
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder