Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp ved Trøgstadheimen bo og servicesenter 2014

Fylkesmannen i Østfold

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av styringssystemet

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 1.10.2014 – 27.11.14 tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven ved Trøgstadheimen bo- og servicesenter i Trøgstad kommune.

Tilsynet inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i 2014, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket på følgende områder:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble funnet forhold som ga grunnlag for å påpeke ett avvik:

Kommunen sikrer ikke at regelverket om bruk av tvang i pasient- og brukerrettighetsloven etterleves

Tvungen helsehjelp er et risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser, enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. En forutsetning for å sikre at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de oppgavene som skal ivaretas etter bestemmelsene. Det er ikke tilstrekkelig kunnskap blant de ansatte om regelverket og virksomhetens vedtatte rutiner på området. Journalsystemet brukes ikke til å dokumentere relevant og nødvendig informasjon om de vurderinger og tiltak som gjøres for enkeltpasienter opp mot regelverket. Det er positivt at kommunen har foretatt en analyse av risikoområder ved vurdering og beslutning om bruk av tvang, men det gjenstår å iverksette tiltak for å minimere de påpekte risikoene, og sikre at alle ansatte vet hvordan de skal etterleve regelverket. Andre tiltak for å avdekke og rette opp mangler, f. eks registrering og oppfølging av avvik, fungerer heller ikke etter sin hensikt. Kommunen følger heller ikke med på om tiltak som er iverksatt er tilstrekkelige, og mister da muligheten til å sikre en systematisk og kontinuerlig kvalitetsforbedring i virksomheten. Dermed sikrer ikke kommunen i tilstrekkelig grad at regelverket om tvungen helsehjelp blir etterlevd.

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Maren C. Heldahl
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trøgstadheimen bo- og servicesenter i perioden 1.10.2014 – 27.11.2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold har gjennomført i 2014.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Trøgstadheimen bo- og servicesenter ligger under virksomhet Pleie og omsorg, og har totalt 45 sengeplasser. Trøgstadheimen tilbyr langtidsplasser, korttidsplasser, avlastnings- og rehabiliteringsopphold, samt akuttplasser for å sikre forsvarlig helsehjelp i en akutt situasjon. Sykehjemmet er delt inn i 4 bogrupper i tillegg til nattpatruljen. Bogruppe 1 er en ”skjermet” enhet og har 12 plasser for demente. Bogruppe 2 og 3 er somatiske avdelinger med henholdsvis 11 og 10 plasser. Bogruppe 4 er en demensavdeling med 7 plasser. Det er en avdelingsleder for bogruppe 2, 3 og 4 og en avdelingsleder for bogruppe 1 samt nattpatruljen. Nattpatruljen er de som utfører hjemmetjeneste for kommunen på natt, i tillegg til at de fungerer som nattevakt på bogruppe 1. Avdelingslederne er hverandres stedfortredere.

Sykehjemslege er underordnet virksomhetsleder og har det overordnede medisinskfaglige ansvaret på sykehjemmet. Korttidsavdelingen (8 plasser) hører inn under hjemmetjenesten og er organisatorisk ikke en del av sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 1.10.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.11.2014.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved bogruppe 1 og 4.

Sluttmøte ble avholdt 27.11.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at det blir gitt nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, og som motsetter seg hjelpen, ved bruk av tvang når det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Det er videre undersøkt om kommunen sørger for at man så langt som mulig forebygger og begrenser bruken av tvang. Det er også undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med regelverket. Tilsynet har vært innrettet mot helsehjelp til pasienter med opphold i sykehjem.

Tilsynet har konkret undersøkt om:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
• Kommunen sikrer at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
• Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I den forbindelse har vi sett på kommunens og virksomhetens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  - Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  - Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  - Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  - Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Kunnskap og opplæring

Det er kjennskap til hva motstand er, og at det er viktig med tillitsskapende tiltak for å unngå tvang, men det er behov for mer kunnskap om samtykkekompetanse, og i hvilke tilfeller det bør vurderes om helsehjelp skal gis ved tvang. Behovet for mer opplæring gjelder generelt, men det er særlig behov for mer opplæring til ansatte i små stillinger, ufaglærte, vikarer og nattevakter.

I tilfeller der det foreligger motstand, og det er nødvendig å hjelpe pasienten akutt, er det rutine for at det skal fattes vedtak i etterkant. Ved gjentagende slike episoder er det ikke alltid at det blir vurdert tvangsvedtak. Dette viser at de ansatte ikke forstår forskjellen mellom øyeblikkelig hjelp etter § 7 i helsepersonelloven og tvangstiltak etter kapittel 4A.

Dokumentasjon

Motstand blir i noen tilfeller rapportert muntlig, og det blir da også vurdert om det er aktuelt med vedtak, men dette blir ikke dokumentert

Det er stort fokus på å benytte elektronisk journal til å dokumentere, men ansatte har ikke fått tilstrekkelig opplæring til å gjøre det. Det er behov for både mer opplæring i å bruke det elektroniske journalsystemet og å vite hva journalen må inneholde (relevant og nødvendig informasjon)

Journaler og tiltaksplaner inneholder ikke nødvendig og relevant informasjon ift. motstand, samtykkekompetanse, tillitsskapende tiltak, og vurderinger om det er nødvendig med vedtak eller ikke. Det beskrives i journaler at helse- og omsorgshjelp blir utført til tross for motstand, uten at hendelsesforløpet er dokumentert. Det er heller ikke dokumentert hvilke vurderinger som har vært gjort av om det er nødvendig med vedtak eller ikke. Man vet da ikke om hjelpen er utført ved hjelp av tillitsskapende tiltak, eller om det har vært brukt tvang uten at det er fattet vedtak. Et eksempel er at det står i journal at pasienten «vil ikke dusje». Det er etterpå dokumentert at dusj er gjennomført, men ikke noe mer om hva som skjedde.

Tiltaksplanene er mangelfulle, og brukes ikke for å sikre at pasientene får individuelt tilrettelagt behandling, herunder tillitsskapende tiltak eller nødvendige tvangstiltak innenfor de rammene som loven setter.

Rutiner

Virksomheten har skriftlige rutiner, men det blir ikke fulgt med på om innholdet i rutinene om temaet tvang er godt nok kjent for alle ansatte

Risikoanalyser

Det er foretatt en analyse av risikoområder ved vurdering og beslutning av bruk av tvang. Det er imidlertid ikke bestemt hvilke konkrete tiltak man må sette i verk for å minimere de påpekte risikoene, eller en dato for når eventuelle tiltak skal evalueres, eventuelt andre tiltak for å avdekke svikt

Det foreligger et system og rutiner for å melde avvik. I rutinen står at det skal skrives avvik ved alle typer avvik, men det er ikke nok bevissthet om at det er viktig å melde avvik, og hva som er hensikten med det. Avvik meldes stort sett bare for feil i medisinhåndtering og fall. Avvik/mangler i arbeidet med å følge opp en pasients motstand blir ikke rutinemessig meldt. De ansatte er klar over at de kan melde dette, men det blir ikke gjort. Det er ikke alltid at avvik som er meldt følges opp, og de brukes ikke alltid til å iverksette forbedringstiltak

Det er mye uformell kontakt mellom ansatte og nærmeste leder, og det er lav terskel for å ta opp avvik/utfordringer/bekymringer med overordnede både i det daglige og i felles møter. De samme avvikene/bekymringene blir imidlertid ikke meldt gjennom formelle kanaler (avviksmeldinger) og eventuelle vurderinger/tiltak dokumenteres ikke.

Systematisk overvåking av internkontrollen

Kommunen følger ikke med på om de enkelte tiltak i kvalitetsforbedringssystemet (internkontrollen) fungerer som forutsatt, eller om det er nødvendig med nye/andre tiltak for å sikre en kontinuerlig forbedring i virksomheten

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Tvungen helsehjelp er et risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser, enten ved at det utøves ulovlig tvang, eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. En forutsetning for å sikre at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de oppgavene som skal ivaretas etter bestemmelsene.

Det er utarbeidet prosedyrer som omhandler både mostand mot helsehjelp, samtykkekompetanse og tillitsskapende tiltak og vilkår for å bruke tvang. De fleste ansatte har kjennskap til regelverket, men det er fortsatt nødvendig å gi de ansatte mer opplæring i både regelverket og vedtatte prosedyrer. En stor andel av pasientene ved sykehjemmet har en demensdiagnose eller en demensliknende tilstand. Sannsynligheten er stor for at mange av disse helt eller delvis mangler samtykkekompetanse, og at det jevnlig vil oppstå situasjoner hvor det må vurderes om helsehjelp skal gjennomføres ved bruk av tvang eller ikke. Det er i tillegg kjent at flere av pasientene yter motstand mot helsehjelp, men kommunen sørger ikke for at de ansatte dokumenterer de vurderinger og tiltak som blir gjort opp mot regelverket.

Det er positivt at kommunen bruker et elektronisk journalsystem, men det er behov for mer opplæring i bruken av det, og hva som er nødvendig og relevant å dokumentere. Det er også positivt at kommunen har foretatt en analyse av risikoområder ved vurdering og beslutning om bruk av tvang, men det gjenstår å iverksette tiltak for å minimere de påpekte risikoene og sikre at alle ansatte vet hva de skal gjøre for å etterleve regelverket.

Når avvik ikke meldes eller følges opp i tilstrekkelig grad, får ikke ansvarlige ledere mulighet til å avdekke mangler for å kunne iverksette forbedringstiltak. Kommunen følger heller ikke med på om de ulike tiltakene de har iverksatt er tilstrekkelige, og mister da muligheten til å sørge for en systematisk og kontinuerlig kvalitetsforbedring i virksomheten. Dette til sammen gjør at kommunen ikke har sikret at regelverket om tvungen helsehjelp blir etterlevd.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av virksomheten og hvordan den er organisert
• Organisasjonskart som viser sykehjemmets plass i kommunen
• Organisasjonskart for sykehjemmet med beskrivelse av ansvarsforhold og styringslinjer
• Oversikt over ansatte og stillingsbeskrivelser for ulike stillingskategorier
• Delegeringsreglement
• Kommunens/sykehjemmets skriftlige rutiner/prosedyrer som gjelder tvungen helsehjelp, samtykkekompetansevurderinger, motstand osv.
• Opplysninger om virksomhetens journalsystem
• Fagutviklingsplan for helse- og omsorgstjenesten
• Rutine for håndtering av avvik
• Avviksmeldinger, 1 år tilbake i tid
• Mandat for kvalitetsutvalg
• Analyser av risikoområder ved vurdering av og beslutning om av bruk av tvang
• Diverse møtereferater
• Interne månedsrapporter
• Budsjettdokument
• Økonomi og handlingsplan
• Virksomhetsplan
• Journaler fra det siste året på 5 av beboerne på sykehjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

• 21 pasientjournaler fra ulike bogrupper
• Referater fra ledergruppemøter

Det har vært dialog mellom kontaktpersonen i kommunen og revisjonsleder for å fastsette programmet, og det ble bedt om utfyllende dokumentasjon i forkant av tilsynet, blant annet månedsrapporter, diverse møtereferater, utfylte avviksskjema og lister over ansatte som har fått opplæring.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, jurist (revisjonsleder)
Maren Heldahl, assisterende fylkeslege (revisor)
Lene Brudal, jurist (revisor)
Torunn Sikkeland, sykepleier (observatør)