Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp i hjemmet ved Askim kommune 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i perioden 18.03.2016 – 13.09.2016 tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven overfor hjemmeboende i Askim kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2016, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om pasientene får den helsehjelpen de har behov for, også når de motsetter seg den
• Om motstand hos pasienter blir fanget opp
• Om pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om tillitsskapende tiltak forsøkes slik at tvang kan unngås om mulig
• Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
• Om pasienter holdes tilbake i eget hjem
• Om pasienter innlegges på helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

Det ble avdekket følgende avvik:

• Askim kommune sikrer ikke på en systematisk måte at regelverket om bruk av tvang for å gi somatisk helsehjelp blir etterlevd overfor hjemmeboende pasienter

Bakgrunnen for avviket er i hovedsak:

• Kommunen har ikke sørget for nødvendig opplæring og implementering av arbeidsrutiner hos ansatte og ledere
• Ledelsen har ikke hatt en plan for hvordan den skal følge med på at regelverket etterleves, og det er ikke foretatt noen risikovurdering for hvor det er fare for svikt.

Dato: 15.09.2016

Maren Heldahl
revisjonsleder

Kjersti Haugan
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Askim kommune i perioden 8.03.2016 – 12.09.2016. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

  En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

  Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet har omfattet de tre virksomhetene Åpen omsorg, Institusjon og omsorgsboliger og Familiens hus som alle gir eller tilbyr helsehjelp til hjemmeboende. Under Åpen omsorg hører både hjemmesykepleien og 3 bofellesskap for personer med ulike funksjonsnedsettelser eller psykisk utviklingshemming. Hjemmesykepleien er delt inn i 2 ulike roder – rode A og rode B. Innenfor rodene er det organisert seks faggrupper (rus, demens, palliasjon, sår, geriatri og rehabilitering og psykisk helse) som skal ivareta pasienter innenfor hvert sitt fagområde. Under Institusjon og omsorgsboliger tilhører Kirkegata og Sommerrogata omsorgsboliger med til sammen 50 brukere. Familiens hus har 2 bofellesskap og 1 botilbud for personer med psykiske lidelser. I tillegg har de et psykososialt team som tilbyr polikliniske tjenester til personer med psykiske lidelser.

Rådmannen står for den samlede ledelsen av kommunen, men utfører sin ledelse i team sammen med kommunalsjef Monica Nordmoen (rådmannsteamet). Kommunen har organisert sine tjenester i 8 ulike virksomheter, i tillegg til 2 administrative virksomheter. Rådmannens ledergruppe består av rådmannsteamet og de 10 virksomhetslederne. Kommuneoverlegen er tilknyttet den ene av de administrative enhetene (strategienheten) og gir råd til rådmannens lederteam og rådmannens ledergruppe ved behov. Rådmannen har delegert myndighet direkte til virksomhetslederne på sine områder. Kommunalsjef Monica Nordmoen er tillagt et særlig ansvar for å følge opp de tre virksomhetene som tilsynet omfatter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. mars 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08. juni 2016.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring på vaktrom og fellesarealer til Eventyrveien bofellesskap, Sommerrogata omsorgsbolig og hjemmesykepleien.

Sluttmøte ble avholdt 10. juni 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tvungen helsehjelp er et risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser gir alvorlige konsekvenser, enten ved at det utøves ulovlig tvang, eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. En forutsetning for å sikre at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, er at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de oppgavene som skal ivaretas etter bestemmelsene.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at det blir gitt nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse, og som motsetter seg hjelpen, ved bruk av tvang når det er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade. Det er videre undersøkt om kommunen sørger for at man så langt som mulig forebygger og begrenser bruken av tvang. Det er også undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med regelverket. Tilsynet har vært innrettet mot helsehjelp til pasienter som bor i sitt eget hjem, enten det er pasientens eide eller leide private bolig eller omsorgsbolig/bofellesskap.

Tilsynet har konkret undersøkt om kommunen sikrer at:

• pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
• motstand hos pasienter blir fanget opp
• pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig
• helsehjelp med tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt
• pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
• pasienter innlegges på helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

I den forbindelse har vi sett på kommunens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  - Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  - Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  - Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

Vi har også sett på hvordan kommunen legger til rette for nødvendig samarbeid mellom helsepersonell i kommunen og med pasientens fastlege.

5. Funn

• Det er bevissthet blant de ansatte om hva motstand er, og at det er viktig med tillitsskapende tiltak for å unngå tvang, men det ikke er nok kunnskap om samtykkekompetanse og muligheten for å gi nødvendig helsehjelp med tvang.
• I Eventyrveien har det vært fokus på og opplæring i bruk av tvang knyttet opp mot helse- og omsorgsloven kapittel 9, men ikke spesielt til pasient- og brukerrettighetsloven (PBRL) kapittel 4A.
• Virksomhetsleder er i henhold til dokumentet «delegering – fullmakt fra rådmann», datert 30.11.15, delegert vedtaksmyndighet etter PBRL kap 4A. Etter lovverket må vedtaksfatter være den som er ansvarlig for helsehjelpen, og vedkommende kan ikke ha en ren administrativ stilling. I praksis er det slik at den som fatter vedtak, er den som er ansvarlig for helsehjelpen som gis.
• Det har ikke vært systematisk opplæring eller spesielt fokus på tema motstand, samtykkekompetanse, tillitsskapende arbeid eller bruk av tvang for å få somatisk helsehjelp i noen av virksomhetene som gir tjenester til hjemmeboende.
• Manglende rutiner og fokus på temaet tidligere, gjør at ledelsen ikke har kunnet følge med på om det arbeides hensiktsmessig opp mot lovverket.
• Det er planlagt opplæring i PBRL kap. 4A for ledere og ansatte høsten 2016.
• Det er nylig utarbeidet prosedyrer på bruk av tvang og vurdering av samtykkekompetanse i kvalitetssystemet Compilo.
• De ansatte har ikke deltatt i utarbeidelsen av prosedyrene.
• Det er laget leselister med kvittering når prosedyren er lest. Mange har lest prosedyrene, men det er for tidlig å si om prosedyrene er forstått og tatt i bruk.
• Ettersom rutinene er så nye, er det for tidlig for ledelsen å vite om de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Ledelsen har så langt ikke lagt planer for hvordan de skal følge med på om kompetansehevingstiltak og prosedyrer virker etter sin hensikt.
• Det følger av stillingsbeskrivelser at helsepersonellet er ansvarlig for å holde seg faglig oppdatert. Ledelsen har gjort e- læring om tema tilgjengelig på datarom, men følger ikke opp om dette gjøres, og det er heller ikke avsatt tid til faglig oppdatering.
• Det er ikke tydelig for de ansatte hvem som har ansvaret for å vurdere samtykkekompetanse og fatte vedtak om tvang.
• Kommunen er pilot for Gerica, og det jobbes aktivt med det elektroniske journalsystemet. Alle avdelinger har superbrukere som i mange tilfeller ivaretar oppdatering av tiltaksplaner, E- linker med mere.
• Det er ulik praksis mellom avdelingene når det gjelder bruken av det elektroniske journalsystemet. Noen steder skannes epikrisen inn i journalen, mens disse oppbevares i permer andre steder. I tillegg har befaring og intervju avdekket fortsatt bruk av permer og huskebøker med navngitte pasientopplysninger. På noen avdelinger foreligger konkrete planer for avvikling av disse.
• De ansatte får opplæring i Gerica etter behov, men dette er knyttet til «teknisk bruk». Det har ikke blitt gjennomført opplæring i hva som skal dokumenteres.
• Det foreligger en prosedyre for journalføring i Gerica, men denne er ikke godt nok kjent blant de ansatte.
• Gjennomgang av 20 journaler viser gjennomgående mangelfull dokumentasjon når det gjelder klinisk observasjon, faglige vurderinger, oppfølging og evaluering.
• Arbeidet med å forbedre tiltaksplaner er påbegynt i alle virksomhetene, men det er for lite fokus på, og tid til å arbeide med, den konkrete beskrivelsen av enkelttiltakene. Faste rutiner og fremgangsmåter man har kommet frem til i samarbeid med pasient/pårørende når det gjelder bistand til ulike gjøremål (dusj, ernæring, søvn osv), kommer derfor ikke frem gjennom tiltaksplanen.
• Helsepersonellet utveksler informasjon om motstand og tillitsskapende tiltak ved rapport og i personalmøter, uten at dette blir dokumentert.
• I journaler er det dokumentert motstand mot tiltak, og at tiltaket ble gjennomført, uten at det er nærmere beskrevet om man klarte det ved tillitsskapende tiltak, eller om man måtte bruke tvang.
• Samarbeidet mellom virksomhetene og fastlegene beskrives som godt i de aller fleste tilfeller. Kommunikasjon rundt oppfølging av pasientene foregår gjennom e-link og telefon. Det er kjente samarbeidsutfordringer knyttet til enkelte leger. Dette er meldt, men det har ikke blitt satt i verk virksomme tiltak.
• Det er ikke et formelt samarbeid mellom virksomhetene og fastlegene for å sikre en planlagt og regelmessig oppfølging av pasientene. Det har det tidligere vært.
• Kommunen har kvalitetssystemet Compilo som skal bidra til internkontroll i kommunen. Systemet er kjent av de ansatte, men brukes i varierende grad.
• Kommunen har fokus på bruk av avvik som et virkemiddel i sin internkontroll. Gjennomgang av avvik for alle avdelingene for perioden februar – mai 2016 viser at det meldes svært få avvik innenfor dette regelverket. Det meldes noen avvik som omhandler motstand, men uten at dette av ledelsen knyttes opp mot regelverket i PBRL kapittel 4A. Kommunen har ikke arbeidet med å bevisstgjøre de ansatte om å melde avvik på dette.
• Det er ikke vurdert hva som kan svikte i arbeidet med tvungen helsehjelp. Det er nylig beskrevet noen risikoområder i Compilo, men det er uklart hvordan dette skal følges opp.
• Det rapporteres årlig på internkontrollarbeidet i hver virksomhet, og hvor status gjennomgås, men ledelsen følger ikke systematisk med på om og hvordan kvalitetssystemet brukes av de ansatte.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Pasienter med manglende samtykkekompetanse utgjør en særlig sårbar gruppe. For å sikre at disse mottar nødvendig helsehjelp, men samtidig ikke lider overlast, må helsepersonellet være kjent med hvilke regler og fremgangsmåter som gjelder for denne pasientgruppen. Tilsynet har vist at det er mangler når det gjelder kommunens praktisering av regelverket i PBRL kapittel 4A. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene. Det er flere årsaker til dette: Manglende opplæring i selve regelverket, og kjennskap til rutiner knyttet til bruken av dette, har ført til at de ansatte ikke har hatt forutsetninger for å kunne melde fra om svikt eller feil praksis. Videre mangler en plan for hvordan ledelsen skal følge med på at regelverket etterleves, og det er ikke foretatt noen risikovurdering for hvor det er fare for svikt.

Tilsynet har vist at kommunen i utgangspunktet har et godt utbygd system for å kunne drive internkontroll. Manglende planlegging og oppfølging har imidlertid ført til at de ulike delene av internkontrollen, eks avvikssystemet, rapporteringer, prosedyrer, medvirkning fra ansatte, ikke virker etter hensikten. Forskrift om internkontroll § 4h) pålegger virksomhetene å gjennomgå internkontrollen for å sikre at denne fungerer som forutsatt. Askim kommune har en årlig rutine for gjennomgang av internkontrollarbeidet, men denne innebærer ikke en vurdering av om internkontrollen fungerer etter hensikten. Kommunen mangler dermed et viktig virkemiddel for å kunne korrigere og forbedre sin egen internkontroll.

Kommunen er pilotkommune for et elektronisk journalsystem, og det er satt av egne ressurser til dette arbeidet. Fokuset er i stor grad knyttet opp mot ulike funksjoner i systemet og hvordan disse skal brukes. Det har hittil vært lite fokus på det kvalitative innholdet, og ledelsen har heller ikke et system for å følge med på dette. Tilsynets gjennomgang har vist at det ikke er klart for alle ansatte hva som skal dokumenteres, og det ble avdekket betydelige faglige kvalitative mangler i journalføringen. Dette utgjør en fare for pasientsikkerheten, særlig i enheter med høy andel av små stillinger og/eller vikarbruk. Når det gjelder bruken av regelverket etter PBRL kap 4A spesielt, vil manglende dokumentasjon av motstand og tillitsskapende arbeid kunne føre til at viktige sammenhenger ikke blir fanget opp, og nødvendige tiltak dermed ikke iverksatt.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet organisasjonskart Askim kommune
• Organisasjonskart for de tre virksomhetene som gir tjenester til hjemmeboende samt strategienheten
• Utdypende skriv med tilleggsopplysninger om styringslinjer og ansvarsforhold
• Oversikt over ledere og øvrige ansatte, inkludert arbeidsplaner
• Kontaktinformasjon og stillingsbeskrivelse for kommuneoverlegen
• Stillingsbeskrivelser for ulike stillingskategorier i Institusjon og omsorgsboliger, Åpen omsorg og Familien hus
• Arbeids- og lederavtale for virksomhetsleder i Askim kommune
• Delegasjonsreglementet for rådmannen i Askim kommune
• Delegering – fullmakt fra rådmannen til virksomhetsleder (30.11.15)
• Prosedyre «Bruk av tvang ved somatisk helsehjelp»
• Prosedyre «Vurderinger som må gjøres før helsehjelp gis med tvang»
• Prosedyre «Vurdering av samtykkekompetanse hos pasienter som motsetter seg helsehjelp»
• Prosedyre «Journalføring ved bruk av tvang etter kap 4A»
• Vedtaksskjema
• Prosedyre for bruk av Gerica
• Prosedyre «Samarbeid mellom aktuelle instanser vedr 4A»
• Prosedyre «Klagesaksbehandling»
• Prosedyre «Tiltak ved utagering hos pasienter med kognitiv svikt»
• Prosedyre «Avviksbehandling»
• Oversikt «Risikoområder ved vurdering av og beslutning om bruk av tvang etter kap 4A»
• Flytskjema for pleie- og omsorgsmeldinger (PLO – meldinger) mellom kommune og fastlege
• Oversikt og kontaktinformasjon til alle fastlegene i Askim kommune
• Signeringsskjema for samtykkeerklæring, Åpen omsorg
• Handlingsplan for fagutvikling i pleie og omsorg i Askim – 2015/2016
• Sjekkliste ved nyansettelser
• Skjema for kartlegging av behov for omsorgstjenester med fokus på risikoforhold knyttet til arbeid i brukers hjem, Åpen omsorg
• Referat fra møte «Samarbeid avdelingsleder Psykososialt team og kommunens ledelse/virksomhetsleder», udatert
• Målkart, tekstbidrag årsbudsjett 2016 og årsrapport 2015 for virksomhetene Åpen omsorg, Institusjon og omsorgsbolig og Familien hus
• Internkontrollrapportering høsten 2015 fra virksomhetene Åpen omsorg, Institusjon og omsorgsbolig og Familiens hus
• 5 journaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på til sammen 15 pasienter fra virksomhetene Åpen omsorg, Institusjon og boliger og Familiens hus
• Avvik fra alle avdelinger i hjemmetjenesten de siste 6 måneder
• Referater fra rådmannens ledergruppe i perioden 18.01.16 – 09.05.16
• Innkallinger og referater fra lederteam åpen omsorg i perioden 08.12.15 – 01.05.16
• Innkallinger og referater fra lederteam institusjon og omsorgsboliger i perioden 20.11.15 – 27.05.16
• Referat fra møte med nattevaktene i virksomhet institusjon og omsorgsboliger, mars 2014
• Referat fra Brukermøte for Eventyrveien 1B i perioden 20.01.16 – 13.04.16
• Resultater fra KS´ medarbeiderundersøkelse 2016 fra alle avdelinger i hjemmetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• E-postkorrespondanse mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende fremlegging av dokumentasjon, fastsetting av intervjuobjekter, programmet og øvrig praktisk tilrettelegging

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Maren C. Heldahl, revisjonsleder (ass. fylkeslege)
Torunn Sikkeland, revisor (seniorrådgiver/sykepleier)
Kjersti Haugan, revisor (seniorrådgiver/jurist)