Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til voksne mennesker med utviklingshemming i Spydeberg kommune 2016
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
- tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
- bistand til aktivisering
- opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg - om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
- helsetjenester i hjemmet
- tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling - om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
- om kommunen legger til rette for samhandling internt
- om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
- om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse
Avvik 1:
Spydeberg kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av legemiddelhåndtering
Avvik 2:
Spydeberg kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming
Kari Riiser (sign.)
revisjonsleder
Beate Bøe Petersen (sign.)
revisor
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Spydeberg kommune i perioden 12.02.2016 – 25.05.2016. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn.
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:
- hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
- tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
- tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. I dette tilsynet inngår samtaler med brukere, evt. deres representanter.
Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.
- Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Virksomhet «Familierelaterte tjenester» består av tjenestene: Tjenester til funksjonshemmede, psykiske helsetjenester, barnevern, PPT, Vollene gård (arbeidstiltak, VTA), NAV og helsetjenester (utenom hjemmesykepleie). Virksomheten ledes av en virksomhetsleder.
Tjenestene til mennesker med utviklingshemming ytes i hovedsak i to samlokaliserte boliger hvorav tjenesteytere fra det ene tjenestestedet også yter tjenester til beboere i omsorgsboliger i nærheten. Noen brukere mottar helse- og omsorgstjenester fra hjemmebaserte tjenester som ledes av en annen virksomhetsleder.
Avdelingslederne i de samlokaliserte boligene har ansvar for budsjett, personal og drift i tillegg til at de har myndighet til å fatte vedtak om tjenester til de brukerne de gir tjenester til. På det ene tjenestestedet er fagansvaret lagt til en vernepleier, slik at ledelsen er delt. På det andre stedet er avdelingsleder vernepleier og har også fagansvar.
Kommunen har opplyst at det pågår en organisasjonsendring som innebærer at det opprettes tre kommunalsjefstillinger fra 1. mai 2016. Samtidig opprettes et tildelingskontor i forbindelse med at kommunen skal delta i SIO-prosjektet (Forsøk med statlig finansiering av helse- og omsorgstjenestene). Vedtaksmyndigheten blir dermed flyttet fra avdelingslederne til tildelingskontoret.
3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 12.2.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Formøte ble avholdt 16.3.2016.
Informasjonsmøte for brukere/pårørende/verger ble avholdt 31.3.2016, 10 verger/pårørende deltok.
Åpningsmøte ble avholdt 5.4.2016.
Intervjuer
10 ansatte ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Samtaler
Det ble gjennomført samtaler med 5 brukere, hvorav 1 med bisitter og 2 pårørende.
Sluttmøte ble avholdt 8.4.2016.
4. Hva tilsynet omfattet
Undersøkelse om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.
Ved dette tilsynet har vi undersøkt
- om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
- tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
- bistand til aktivisering
- opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg - om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
- helsetjenester i hjemmet
- tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling - om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
- om kommunen legger til rette for samhandling internt
- om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste
- om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse
5. Funn
Avvik 1:
Spydeberg kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av legemiddelhåndtering
Avvik fra følgende myndighetskrav
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 13-2, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 4 annet og sjette ledd
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Avviket bygger på følgende observasjoner
- Gjennom kartleggingsskjema og intervju fant vi at virksomhetsleder (legemiddelansvarlig) har hatt en faglig rådgiver, men kjenner ikke til om vedkommende oppfyller kompetansekravet (lege eller provisorfarmasøyt)
- Gjennom intervju fant vi at den faglige rådgiveren ikke har vært involvert i utvikling, vedlikehold og evaluering av internkontrollsystemet for legemiddelhåndtering, og har heller ikke vært med på å godkjenne rutiner
- Virksomhetsleder opplyste i åpningsmøtet at tidligere avtale med apoteket og faglig rådgiver utløp 1.4.16. Det er inngått ny avtale som ikke er kjent for legemiddelansvarlig. Virksomhetsleder (legemiddelansvarlig) har for tiden ikke en navngitt faglig rådgiver
- I kommunens kvalitetssystem fant vi en overordnet rutine for å gjennomføre risikoanalyser i kommunen, men vi fant ikke en risikoanalyse som skal ligge til grunn for rutiner for legemiddelhåndtering. Manglende risikoanalyse ble bekreftet i intervju
- Kommunens dokumentasjon og intervjuer viser at det ikke er lagt til rette for dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler, slik som fastsatt i kommunens rutine for legemiddelhåndtering
- Ved gjennomgang av avvik og i intervjuer kommer det ikke fram noen klar systematikk som viser om og hvordan avvikene blir lukket, herunder at de ikke benytter det elektroniske avvikssystemet fullt ut
Avvik 2:
Spydeberg kommune sikrer ikke gjennom kontroll og styring forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse til voksne mennesker med utviklingshemming
Avvik fra følgende myndighetskrav
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
- Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 sjuende ledd og 3-3 andre ledd
Avviket bygger på følgende observasjoner
- Ved gjennomgang av brukernes vedtak, turnus og bemanningsplan fant vi at innvilgede timer i brukernes vedtak ikke samsvarer med samlede årsverk som disponeres til å yte tjenestene. Dette innebærer at innvilgede tjenester ikke gjennomføres, noe som også ble bekreftet gjennom intervjuer
- I intervjuer fikk vi opplyst at pårørende/verger ikke er informert om at vedtakene ikke gjennomføres/misforholdet mellom vedtak og ressurser. Vedtakene gir ikke brukere/verger korrekt informasjon om gjennomføring av tjenestene. Dette betyr at de ikke har fått nødvendig informasjon for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine/brukers rettigheter
- Ved dokumentgjennomgang og intervjuer fant vi at kommunen har et system for opplæring ved tilsetting, men mangler et system for å avklare hvilken kompetanse som til enhver tid er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester
- Kommunen har ikke dokumentasjon på/beskrivelse av hvilket ansvar som ligger til ansvarsvakt. Ikke alle ansatte er kjent med systemet for fordeling av ansvarsvakt, og det foreligger ikke stillings-/funksjonsbeskrivelser for alle stillingstyper
6. Vurdering av enhetens styringssystem
Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål, ansvar og myndighet jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav a.
Spydeberg kommunes styrende dokumenter er noe fragmenterte og mangler sammenheng. Det vises i enkelte rutiner til andre som ikke finnes. De ansatte melder avvik på områder som HMS, medikamenter og liknende, men avvik som gjelder manglende gjennomføring av tiltak etter tiltaksplaner meldes ikke. Kommunen har innført et elektronisk avvikssystem, men det kommer ikke fram i dette systemet om og hvordan avvikene blir lukket. Ledelsen har ikke etablert et tilstrekkelig styrings- og forbedringsarbeid (internkontroll), som gjør at det mulig å følge med på og kontrollere om prosedyrer og praksis er i tråd med regelverket og fungerer som planlagt.
Kommunen har heller ikke et system som sikrer sammenheng mellom brukernes vedtak om tjenester og ressurstildeling i budsjettbehandlingen.
Kommunen har innført kvalitetssystemet «Kvalitetslosen», men tilsynet etterlater et inntrykk av at kommunen har et godt stykke igjen innen det er etablert forsvarlig internkontroll.
Den samme erfaring har Fylkesmannen i Østfold fra tidligere tilsyn med Spydeberg kommune. Vi viser til
- landsomfattende tilsyn 2012 med etterlevelse av kapittel 4a i pasient- og brukerrettighetsloven
- tilsyn med NAV (kvalifiseringsprogrammet) 2013
- tilsyn med tjenester til personer med ROP-lidelser 2013.
Fylkesmannen har gitt kommunen oppfølging etter disse tilsynene, herunder generell veiledning om hvordan kommunen kan utvikle hensiktsmessig internkontroll. De samme prinsipper gjelder også for tjenester til mennesker med utviklingshemming, ettersom internkontroll i kommunal helse- og omsorgstjeneste følger den samme forskriften om internkontroll.
7. Regelverk
- Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
- Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
- Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
- Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
- Forskrift av. 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
- Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
- Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
- Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse
- Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
8. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
- Oversikt over antall voksne med utviklingshemming
- Organisasjonskart
- Fullmakt til avdelingsleder
- Lokalt målekart 2015 – Familierelaterte tjenester
- Prosedyrer for ansvarsgruppemøte, primærkontakters oppgaver, opplæring ved Granvinveien bofelleskap, palliativ pleie, sikring av behovene til personer med demens, ved skade på beboer, sykehusinnleggelse/følge av bruker, dokumentasjon i Gerica, melding og behandling av avvik (HMS-prosedyre)
- Opplæringsplan/ sjekklister – tjenestemottaker, HMS og administrativt
- Diverse sjekklister for opplæringsvakter – generelt og per bruker
- Arbeidsplaner, turnus, vaktbøker
- Oversikt over meldte avvik 15.11.2015 – 15.2.2016
- ROS-analyse november 2014 (risiko for ansatte) med tiltaksplan, analyseskjemaer og handlingsplan
- Standard arbeidsavtale med vedlegg «Krav om politiattest»
- Vedtak, tiltaksplaner, journal med mer for 16 brukere
- Utfylt skjema «Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming»
Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
- Journaler for brukere som mottar tjenester fra hjemmebaserte tjenester
- Meldte avvik 15.11.2015 – 15.2.2016
- Navn og utdanning på faglig rådgiver for legemiddelhåndtering
- Oversikt over hvilke personer som har fått delegert oppgaven med å dele ut legemidler
- Gjennomgang av relevante prosedyrer for legemiddelhåndtering i «kvalitetslosen»
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:
- Varsel til kommunen datert 12.2.2016
- Mottatt fra kommunen informasjon om kontaktperson og legemiddelansvarlig 19.2.2016
- Kartleggingsskjema for legemiddelhåndtering utsendt til kommunen 19.2.2016
- Oversikt over antall voksne med utviklingshemming mottatt fra kommunen 26.2.2015
- Brev til kommunen om innhenting av vedtak med tilhørende dokumenter datert 1.3.2016
- Dokumentasjon etterspurt i varselbrev mottatt fra kommunen 3.3.2016
- Dokumentasjon – vedtak med tilhørende dokumenter mottatt 11.3.2016
- Invitasjon til informasjonsmøte for brukere, pårørende og verger sendt kommunen 17.3.2016 for videreformidling
- Invitasjon til brukere om deltakelse i undersøkelse om hjelpen de mottar sendt kommunen 17.3.2016 for videreformidling
- Program for tilsynsbesøk sendt kommunen 17.3.2016
- Utfylt kartleggingsskjema for legemiddelhåndtering mottatt fra kommunen 29.3.2016
- Diverse e-poster om bytting av tidspunkter for intervjuer
9. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Ikke publisert her
Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kari Riiser (revisjonsleder)
Stein Roger Jørgensen (revisor)
Beate Bøe Petersen (revisor)
Nina Varinca Reiersen (revisor)