Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring ved Tingvoll sykehjem Sarpsborg 2016

Sammendrag

Fylkesmannen gjennomførte i perioden 15.09.16 – tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos pasienter på Tingvoll sykehjem i Sarpsborg kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2016, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at pasienter i sykehjem, som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko, blir identifisert
• Om kommunen sikrer at pasienter i sykehjem blir fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring

Det ble avdekket følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke at pasienter som er i ernæringsmessig risiko blir fulgt opp på en systematisk måte

Bakgrunnen for avviket er i hovedsak:

Kommunen har laget prosedyrer som skal sikre at nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring overholdes, men har ikke sørget for at de vedtatte prosedyrene er kjent og etterlevd
Det er foretatt en risikovurdering av hvor det kan være fare for svikt i arbeidet med forebygging og behandling av underernæring, men vurderingen har ikke sett på risikoen ved manglende implementering av prosedyrene
Det har ikke vært foretatt systematisk opplæring verken i de ulike elementene av internkontroll, hva som er relevant og nødvendig journaldokumentasjon eller faglige prosedyrer

Dato: 13.02.2017

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Torunn Sikkeland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tingvoll sykehjem i perioden 15.09.2016-13.02.2017 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tingvoll sykehjem har fire langtidsavdelinger (avd. B, C, E og F), og en demensavdeling (avd. D). Avdelingene har fra 12 til 19 beboere, til sammen 77 beboere på hele sykehjemmet. Sykehjemmet er organisert under kommuneområde Velferd, hvor Enhet Kurland og Tingvoll sykehjem er en av 16 virksomheter. Det er en fast lege knyttet til sykehjemmet. Legen er ansatt i enhet Helse som også ligger under kommuneområde Velferd. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 15. september 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 1. desember 2016.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling B og D.

Sluttmøte ble avholdt 2. desember 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 % og 60 %, avhengig av hvilke grupper som er undersøkt. Underernæring øker risikoen for komplikasjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, reduserer motstand mot infeksjoner, gir redusert livskvalitet og økt dødelighet. Det er også vist at ernæringsstatus kan forverres i løpet av et institusjonsopphold. Forebygging og behandling av underernæring er derfor viktig for å forebygge ytterligere komplikasjoner og forringet livskvalitet hos sykehjemsbeboere. Tidlig identifisering av personer med risiko for underernæring vil øke muligheten for å kunne iverksette tiltak før komplikasjoner inntreffer.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at alle beboere på sykehjemmet blir kartlagt og fulgt opp i forhold til ernæringsstatus. Det er også undersøkt om kommunen følger opp eventuelle funn ved kartleggingen og iverksetter tiltak for å bedre ernæringssituasjonen. Tilsynet har både sett på om tiltak iverksettes, og hvilke tiltak som iverksettes. Videre er det undersøkt om kommunen sikrer at tiltakene blir vurdert, og ved behov også korrigert.

Tilsynet har konkret undersøkt om kommunen sikrer:

• rutinemessig vurdering av ernæringsmessig risiko ved innleggelse i sykehjem
• oppfølging av den ernæringsmessige statusen under sykehjemsoppholdet
• utredning og iverksetting av nødvendige tiltak for pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller som er underernærte
• at iverksatte tiltak evalueres og justeres ved behov

I den forbindelse har vi sett på kommunens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  • Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
  • Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  • Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  • Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik:

Sarpsborg kommune sikrer ikke at pasienter som er i ernæringsmessig risiko blir fulgt opp på en systematisk måte

Avviket knyttes til følgende krav i lov og forskrift:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov om helsepersonell m.v av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har en prosedyre (nivå 2) «Ernæring i sykehjem» som skal sikre at pasientenes ernæringstilstand og ernæringsbehov blir kartlagt. Prosedyren finnes i kommunens elektroniske internkontrollsystem RiskManager. Flere er kjent med at prosedyren finnes der, men innholdet er ikke godt kjent, og prosedyren følges dermed ikke i praksis.
• I følge prosedyren skal man kartlegge pasientenes ernæringsstatus ved innkomst og ved endring i pasientens tilstand. Det er ikke dokumentert at slik kartlegging har vært gjort systematisk. Denne høsten har man ført ernæringsjournal på pasientene. Det finnes imidlertid ikke en felles norm/forståelse for hvilke resultater som skal medføre videre utredning og eventuelle tiltak. Noen av pasientene er det blitt laget tiltak for i tiltaksplan, men det varierer hvor konkrete og målrettede tiltakene er.
• Prosedyren sier også at det «ved endring i pasientens tilstand» skal gjennomføres ny vurdering. Det er ikke en felles forståelse av hvilken endring som skal til for at det foretas en ny vurdering.
• Vurderinger av funn i kartlegging og observasjoner som handler om pasientens ernæringsstatus dokumenteres i liten grad.
• Det følger av prosedyren at «medisinsk vurdering og behandling gjennomføres av lege». Det er ikke en felles forståelse blant pleiepersonalet når de skal involvere legen i vurderinger og eventuelle tiltak. Der det blir iverksatt tiltak, er det ikke dokumentert at effekt og eventuelt justering av tiltak blir rapportert eller etterspurt.
• For pasienter man er bekymret for, følger man med på vektutvikling. Det er likevel ikke en felles forståelse av når vektstatus skal føre til tiltak eller fornyet vurdering. Verken i prosedyren eller innarbeidet praksis forholder man seg til referanseverdiene som fremkommer av «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring».
• Gjennomgang av journaler har vist stor variasjon når det gjelder dokumentasjon, både i tiltaksplaner og løpende journal. Det er ikke en enhetlig praksis for hva som skal stå i tiltaksplaner og hva som er relevant og nødvendig informasjon. Tidvis er dokumentasjonen svært mangelfull.
• Kommunen har ikke sikret at ansatte har tilstrekkelig opplæring om tema ernæring. Noen ansatte har vært på kurs i ernæring i 2011, 2012 og 2014, samt at ernæring var tema på høstens internseminar.  Det er fortsatt mangel på kompetanse, og det gjennomføres ikke systematisk opplæring på forebygging og behandling av underernæring.
• Kommunen har prosedyre for hvordan avvik skal meldes og håndteres. Ansatte er kjent med at de skal melde avvik på tjenestekvalitet, men flere opplever at det kan være vanskelig å vite hva som skal meldes. Enhet omsorgstjenester Kurland/Tingvoll er den omsorgsenheten som melder færrest avvik, og det er en oppfatning av at det burde ha vært meldt flere avvik. Det er ikke meldt noen avvik relatert til ernæring.
• Ledelsen har ikke et system for å følge med på at prosedyrer er kjent og i bruk.
• Det pågår et større arbeid med å revidere og samordne prosedyrer på kommuneområde Velferd. Gjennom dette arbeidet gjennomføres også risikoanalyser, og det har vært gjennomført risikoanalyse på tema ernæring. Det er konkludert med at avdekket risiko er ivaretatt av gjeldende prosedyre. Risikoanalysen har imidlertid ikke vurdert om prosedyren er kjent og i bruk.
• Det står i «Retningslinje for bruk av kvalitetssystem i Sarpsborg kommune» at internkontrolldokumentene skal revideres årlig, og at alle enheter skal ha minst en redaktør. Evalueringer som foretas for å undersøke om internkontrollen er hensiktsmessig og etterleves, skal dokumenteres. Vi kan ikke se at dette gjøres i praksis, eller at det er beskrevet hvordan det skal gjennomføres.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunen har kommet langt med å utvikle interkontroll, blant annet gjennom bruk av det elektroniske kvalitetssystemet RiskManager, som ble innført i 2011. Det pågår fortsatt et arbeid med å samle og strukturere all dokumentasjon av internkontrollen her. Det foreligger et dokument/utkast som beskriver kommunens internkontroll på kommuneområde Velferd. Det finnes også en retningslinje for kommunens kvalitetssystem, som gjelder for alle kommuneområder. I disse dokumentene er de ulike elementene i interkontrollen beskrevet, blant annet hvordan kommunen skal sikre praksis gjennom prosedyrer, hvordan de gjennom avvikshåndtering og risikoanalyser skal sørge for kvalitetsforbedring, samt en evaluering av om internkontrollen virker etter sin hensikt. Kommunen benytter i dag fire moduler i RiskManager: dokumentmodul, avviksmodul, skademodul og risikomodul. Gjeldende prosedyrer ligger i dokumentmodulen, hvor prosedyrene er inndelt i 3 nivåer. Nivå 1 gjelder hele kommunen, nivå 2 gjelder hvert kommuneområde og nivå 3 gjelder den enkelte enhet, f. eks Enhet Kurland og Tingvoll sykehjem. 

Kommunesjefen for kommuneområde Velferd har delegert ansvaret for internkontroll og kvalitetsarbeid til helsesjefen. Den enkelte leder er delegert ansvar for interkontroll og kvalitetsarbeid i sin enhet. Kommuneområde Velferd har etablert et kvalitetsutvalg som består av helsesjefen (leder), fem enhetsledere og kvalitetsrådgiver. Kvalitetsutvalget skal i samarbeid med enhetene være pådriver for utvikling av kvalitetssystemet. Det har blant annet vært fokusert på å få «løftet» flest mulig prosedyrer til nivå 2 for å oppnå en helhetlig praksis på tvers av enheter.

Det har ikke blitt gitt systematisk opplæring verken i de ulike elementene av internkontroll, hva som er relevant og nødvendig journaldokumentasjon eller faglige prosedyrer. Det gjennomføres ikke systematisk opplæring på tema ernæring.

Det er bestemt at risikovurderinger bør gjøres på alle nivåer i kommunen. Slike risikovurderinger bør utføres på overordnet nivå for å identifisere faktorer som har betydning for om man når formålet med internkontrollen, og på enhetsnivå for å identifisere faktorer som har betydning for tjenesteutøvelsen. Dette er et arbeid som de er i gang med, men det er ikke gjennomført på alle områder.

Kommunen har i sitt arbeid med internkontrollen anerkjent at man også må vurdere om internkontrollsystemet virker etter sin hensikt. Det beskrives at man fortløpende vil vurdere om iverksatte tiltak tilfredsstiller kravene i interkontrollforskriften. Det er positivt at dette er tatt med og beskrevet, men det er få bevis på at det gjøres i praksis, og vi savner en beskrivelse av hvordan det skal gjøres.

Vi finner at kommunen har fått på plass mange av elementene i internkontrollen, men at dette i størst grad gjelder på overordnet- og mellomledernivå. Tilsynet har vist at prosedyrer på nivå 2 ikke er godt nok kjent og etterlevd blant de ansatte på Tingvoll sykehjem. Det er foretatt en risikovurdering av «ernæring og forebygging av underernæring i sykehjem», men vurderingen har ikke sett på risikoen ved manglende implementering og etterlevelse av prosedyrene. Kommunen har ikke systemer for å følge med på om vedtatte prosedyrer er kjent og etterleves.  Den ønskede praksisen som følger av felles prosedyrer er dermed ikke sikret, selv om kommunen i utgangspunktet har lagt opp til en enhetlig praksis. Dette kan føre til at pasienter ved Tingvoll sykehjem ikke får systematisk oppfølging av eventuelle ernæringsutfordringer.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 01. januar 1989 (Sykehjemsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet organisasjonskart som viser sykehjemmets plass i kommunen
• Organisasjonskart for Tingvoll sykehjem, som viser styringslinjer og ansvarsforhold
• Oversikt over ansatte, funksjon, stillingsbrøk og utdanning
• Funksjonsbeskrivelser for ulike stillinger og oppgaver ved sykehjemmet
• Rutinebeskrivelser, prosedyrer og kartleggingsverktøy knyttet til forebygging og behandling av underernæring
• Beskrivelse av journalsystemet med tilhørende prosedyrer for journalføring, journalansvarlig osv.
• Kompetanse- og opplæringsplaner
• Dokumentasjon på gjennomført opplæring relevant for tilsynets tema
• Prosedyrer for registrering og håndtering av avvik
• Avviksrapporter
• Retningslinje for risikovurderinger
• Skjema for risikovurdering på område ernæring og forebygging av underernæring i sykehjem
• Internkontroll kommuneområde Velferd (utkast)
• Mandater for arbeidsgruppe dokumentasjon og kvalitetsutvalg
• Rapportering fra kvalitetsutvalget for 2015 og 1. halvår 2016
• Plan for kvalitetsutvalget 2016 kommuneområde Velferd
• Referat fra kontaktmøter med kommunesjef
• Retningslinje for bruk av kvalitetssystem i Sarpsborg kommune
• Retningslinje for Sarpsborg kommunes kvalitetsarbeid og kvalitetssystem
• Referater fra personalmøter og kjøkkenmøter
• Virksomhetsplan for Enhet Kurland og Tingvoll
• Presentasjon av brukerundersøkelse
• Utskrift av journal fra 10 pasienter innlagt i sykehjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på 5 pasienter
• Diverse dokumentasjon i kommunens kvalitets- og internkontrollsystem, RiskManager.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

E-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende fremlegging av dokumentasjon, fastsetting av intervjuobjekter, programmet og øvrig tilrettelegging

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, revisjonsleder (seniorrådgiver/jurist)
Torunn Sikkeland, revisor (seniorrådgiver/sykepleier)
Maren C. Heldahl, revisor (ass. fylkeslege)
Kristine Oeding, rådgiver Statens Helsetilsyn (observatør)