Rapport fra tilsyn med forebygging og behandling av underernæring ved Råde sykehjem 2017

Sammendrag

Fylkesmannen gjennomførte i perioden fra 27.01.2017 – 01.08.2017 tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos pasienter på Råde sykehjem. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i 2017, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer at pasienter i sykehjem, som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko, blir identifisert
• Om kommunen sikrer at pasienter i sykehjem blir fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring

Det ble avdekket følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke at pasienter som er i ernæringsmessig risiko blir fulgt opp på en systematisk måte

Bakgrunnen for avviket er i hovedsak:

• Ledelsen har ikke en systematisk tilnærming til hvordan pasienter i ernæringsmessig risiko følges opp
• Kommunen har ikke sørget for opplæring og implementering av rutiner hos ansatte og ledere, verken på tema ernæring eller internkontroll
• Det er ikke foretatt noen risikovurdering for hvor det er fare for svikt på dette området

Dato: 1. august 2017

Kjersti Haugan
revisjonsleder

Torunn Sikkeland
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Råde sykehjem i perioden 27.01.2017 –  01.08.2017. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Pasienter med underernæring, eller som er i ernæringsmessig risiko, utgjør en sårbar gruppe. Dette gjelder særlig pasienter som lider av demens eller annen kronisk lidelse som gjør vedkommende ute av stand til selv å sørge for tilstrekkelig ernæring. Helsepersonell og virksomheter må derfor være kjent med hvordan man skal kartlegge og fange opp ernæringsutsatte pasienter, hvilke tiltak som skal iverksettes, og hvordan disse skal følges opp.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Råde sykehjem er en av 10 virksomheter i Råde kommune, og er direkte underlagt rådmannen. Sykehjemmet har 58 heldøgnsplasser, fordelt slik:

24 plasser langtid/pleie fordelt på 3 avdelinger – Lilla, Gul og Grønn avdeling
16 plasser langtid/demensomsorg fordelt på 2 avdelinger – Orange og Rød avdeling
6 plasser langtid/demensomsorg, forsterket avdeling – Brun avdeling
10 plasser korttid, medisinsk behandling, palliativ omsorg, opptrening, avlastning – Hvit avdeling

Virksomhetsleder er delegert stor myndighet både for oppfyllelse av lovpålagte krav til tjenesten og etablering og gjennomføring av internkontroll. Sykehjemmet har en sykehjemsoverlege i 80 % stilling, og en sykehjemslege i 40% stilling. Legene er som alle øvrige ansatte underlagt virksomhetsleder. Virksomheten har eget kjøkken som produserer all maten til beboerne.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 27.02.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.03.2017.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Hvit og Rød avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 29.03.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 %

og 60 %, avhengig av hvilke grupper som er undersøkt. Underernæring øker risikoen

for komplikasjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, reduserer motstand mot infeksjoner, gir redusert livskvalitet og økt dødelighet. Det er også vist at ernæringsstatus kan forverres i løpet av et institusjonsopphold. Forebygging og behandling av underernæring er derfor viktig for å forebygge ytterligere komplikasjoner og forringet livskvalitet hos sykehjemsbeboere. Tidlig identifisering av personer med risiko for underernæring vil øke muligheten for å kunne iverksette tiltak før komplikasjoner inntreffer.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at alle beboere på sykehjemmet blir kartlagt og fulgt opp i forhold til ernæringsstatus. Det er også undersøkt om kommunen følger opp eventuelle funn ved kartleggingen og iverksetter tiltak for å bedre ernæringssituasjonen. Tilsynet har både sett på om tiltak iverksettes, og hvilke tiltak som iverksettes. Videre er det undersøkt om kommunen sikrer at tiltakene blir vurdert, og ved behov også korrigert.

Tilsynet har konkret undersøkt om kommunen sikrer:

• rutinemessig vurdering av ernæringsmessig risiko ved innleggelse i sykehjem
• oppfølging av den ernæringsmessige statusen under sykehjemsoppholdet
• utredning og iverksetting av nødvendige tiltak for pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller som er underernærte
• at iverksatte tiltak evalueres og justeres ved behov

I den forbindelse har vi sett på kommunens:

• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Opplæring, kompetanse- og personellstyring
• Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
• Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
• Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
  • Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er
  • fare for svikt
  • Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
  • Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er
  • hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
  • Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å
  • bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik:

Råde kommune sikrer ikke at pasienter som er i ernæringsmessig risiko blir fulgt opp på en systematisk måte

Avviket knyttes til følgende krav i lov og forskrift:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
Lov om helsepersonell m.v av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr. 1250
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Kartlegging

• Sykehjemmet startet nylig, som et prøveprosjekt, å kartlegge ernæringsstatus på alle pasienter på korttidsavdelingen ved bruk av Mini Nutritional Assessment(MNA). Tidligere har man kun kartlagt pasienter som ble vurdert til å være i faresonen for underernæring. Det er en plan om å starte opp kartlegging av pasienter på de øvrige avdelingene, men hvordan det skal gjøres, avhenger av erfaringen fra prøveprosjektet. 
• Kartleggingen og kostregistreringen rapporteres til sykehjemslegen som avgjør om det er behov for videre oppfølging i form av individuelt tilpassede tiltak. Aktuelle tiltak formidles til sykepleier på legevisitt, men det er ingen pleiere som har spesielt ansvar for eller kompetanse på dette arbeidet.
• For pasienter som etter kartlegging faller i kategorien underernærte eller i risiko for underernæring, har man startet med kostregistrering (registrering av daglig matinntak opp mot daglig behov). Dette gjøres for å avgjøre om pasientene trenger individuelt tilrettelagte tiltak. Tiltak i form av energiberiking har vært foretatt i enkelttilfeller.
• Ettersom ordningen med å kartlegge pasienter er ny, har man ikke evaluert effekten av tiltakene, og det er heller ikke planlagt hvordan man skal sikre systematisk tilnærming til evaluering og justering av tiltak.

Opplæring

• Pleiepersonalet har ikke fått opplæring i hvordan forebygging og behandling av underernæring skal gjennomføres, og de er ikke gjort kjent med de Nasjonale faglige retningslinjene.
• Pleiepersonalet som har fått i oppgave å gjennomføre kartleggingen, har fått noe veiledning og orientering fra legen om hvordan de skal bruke kartleggingsverktøyet, om hensikten med det, og hvor de kan lese mer om det. Det er også gitt oppfordring til å gjennomføre e-læringskurs på nettet.
• Det har ikke vært vurdert hvilken kompetanse de ansatte har på tema, eller hvilket behov de har for opplæring.
• Kompetanseplan for virksomheten er påbegynt, men ikke ferdigstilt. Det er ikke foretatt en generell kartlegging av personalets kompetanse og behov for kompetanseheving. Det fremkommer imidlertid av virksomhetsplanen for 2017 at kompetansebehov skal kartlegges og kompetanseplan skal ferdigstilles.

Prosedyrer

• Det foreligger flere prosedyrer i Kvalitetslosen som omhandler ønsket praksis i ernæringsarbeidet. I prosedyren «Ernæring og væske» er formålet å sikre god ernæringsstatus, men aktiviteter som følger av prosedyren har ikke blitt gjennomført systematisk.
• Prosedyren er ikke utformet i tråd med anbefalingene som følger av Nasjonale faglige retningslinjene, og det er heller ikke henvist til disse.
• Sykehjemmet har ikke sørget for evaluering og oppdatering av prosedyrene. Sykehjemslegen har heller ikke vært involvert, til tross for at legen har en sentral rolle.
• Kvalitetsutvalget er ansvarlig for å lage og oppdatere prosedyrer. Det er for øvrig få ansatte som blir involvert i arbeidet med prosedyrer, heller ikke sykehjemslegen(f. eks gjennom faglige innspill, høringer osv.).

Dokumentasjon

• MNA-skjema skannes inn i journalen, men videre oppfølging og vurdering dokumenteres ikke i tiltaksplanen eller i løpende journal.
• Vi finner få observasjoner som gjelder ernæringsutfordringer eller ernæringstiltak nedtegnet i journal. Vi ser også at legens ordinasjon om undersøkelser og observasjoner ikke følges opp i journalen.
• Mange av tiltaksplanene blir ikke evaluert eller oppdatert ved endringer.
• Bortsett fra legejournalen er dokumentasjonen generelt mangelfull, med noen få unntak.
• Det har vært gjennomført opplæring på dokumentasjon med særlig fokus på tiltaksplaner, men journalføringen bærer likevel preg av at det er opp til den enkelte hva som blir dokumentert.

Ledelsens oppfølging

• Ledelsen har ikke fulgt opp at prosedyrene/ordningene med å forebygge og behandle underernæring er tilstrekkelige og oppdaterte, og om de fungerer etter sin hensikt. Først etter at tilsynet ble varslet, er det satt i gang ordninger for å følge opp og forebygge underernæring, og bare på deler av sykehjemmet.
• Kommunen bruker avvik, uønskede hendelser og klager fra pasienter/pårørende i sitt forbedringsarbeid, men på område ernæring har det ikke vært meldt avvik. Det er uklart for de ansatte hva som er aktuelt å melde på dette området. Det er heller ikke etterspurt hvorfor man ikke har avvik på dette tema.
• Sykehjemmet benytter seg av ROS-analyser, og det har vært gjennomført på områder der det er avdekket stor fare for svikt. Det har ikke vært foretatt en systematisk gjennomgang av hvilke områder det er relevant å gjennomføre slike analyser på, med tanke på pasientsikkerheten. Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyse på område ernæring.
• Det er laget et utkast til et dokument «Internkontroll Råde sykehjem».  Dette beskriver hvordan virksomheten skal ivareta og dokumentere krav i henhold til ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.  Dokumentet er ufullstendig, men viser flere planer og aktiviteter for hvordan virksomheten skal ivareta kravene til systematisk styring. 
• Dokumentasjon viser at kommunen har delegert alt ansvaret for internkontroll til virksomhetslederen. Det blir likevel ikke etterspurt fra kommunens ledelse hvilket styringssystem virksomheten har, og om det fungerer etter sin hensikt. Det er dermed opp til hver virksomhet hvordan de bygger opp og følger opp sitt styringssystem.

6. Virksomhetens styringssystem

Tilsynet har vist at kommunen mangler en systematisk tilnærming til arbeidet med å identifisere og følge opp pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli underernærte. De ansatte ved sykehjemmet har ikke en felles forståelse av hva som må iverksettes for å forebygge og eventuelt behandle underernæring.

For 2017 er ernæring pekt ut som et av flere fokusområder i virksomhetsplanen. Det skal være fokus på «det gode måltidet», økt matlyst og egenmestring rundt måltidet. Dette er viktig fokus, men det mangler systematisk tilnærming til kravene som følger av de nasjonale faglige retningslinjene, som skal sikre identifisering og behandling av underernærte/personer som er utsatte for å bli underernærte. Sykehjemmet har gjennom sine forsøksprosjekter med oppstart våren 2016, tatt et skritt i riktig retning ved at de på korttidsavdelingen har tatt i bruk kartleggingsskjema MNA og kostregistreringsskjema på pasienter som er vurdert til å være i faresonen for underernæring. Fra februar 2017 er dette også under utprøving på alle pasientene i korttidsavdelingen, og det er plan om at dette etter en prøveperiode skal innføres på alle avdelinger. Virksomhetens deltakelse i pasientsikkerhetsprogrammet har også ført til innføring av tavlemøter, med blant annet oppfølging av vekt hos pasientene. Det er foreløpig ikke bestemt hvordan man systematisk skal følge opp pasienter som etter kartlegging er i risiko for underernæring eller underernærte. 

Det er ikke foretatt opplæring verken i tema ernæring eller hva det innebærer å drive internkontroll. Det har hittil heller ikke vært kartlagt generelt hvilken kompetanse de ansatte trenger eller utformet en kompetanseplan. Innføring av kartleggingen har i stor grad vært drevet frem av sykehjemslegen. Et systematisk ernæringsarbeid er avhengig av en tverrfaglig tilnærming, hvor rutiner og ansvarsforhold er tydelig avklart. Da det ikke har vært en felles innarbeidet praksis og forståelse for hva som forventes av den enkelte, har de heller ikke hatt forutsetninger for å kunne melde fra om svikt eller feil i praksis. Ledelsen har således mistet en viktig kilde til å få informasjon om hvor det svikter. Kommunen har heller ikke foretatt noen risikovurdering for hvor det er fare for svikt på dette området. Ledelsen har ikke hatt oversikt om virksomhetens rutiner og praksis har vært tilstrekkelig for å ivareta ernæringsutsatte pasienter og hvor det eventuelt må iverksettes korrigerende tiltak.

Tilsynet avdekket også mangler i journalføringen. Det har vært tilbudt mye internopplæring i dokumentasjon og riktig bruk av tiltaksplaner, men det har ikke vært kontrollert om dette har ført til kvalitetsforbedring, med tanke på å sette i verk ytterligere tiltak. Manglende journalføring utgjør en fare for pasientsikkerheten. Eksempelvis vil tiltak som er prøvd ut, men ikke har virket, kunne bli forsøkt på nytt fordi den manglende effekten ikke er dokumentert. Mangelfull dokumentasjon er en særlig utfordring med tanke på å sikre kontinuitet i oppfølgingen.

Virksomhetsleder er delegert stor myndighet og ansvar fra overordnet nivå(rådmannen) for sin virksomhet, og er blant annet delegert «myndighet til å vedta og gjennomføre nødvendige prosedyrer i egen virksomhet for å ivareta betryggende kontroll, herunder å gjennomføre risikostyring og avvikshåndtering i egen virksomhet».  Det etterspørres likevel ikke fra overordnet nivå hvordan virksomheten arbeider for å fylle kravene til internkontroll i lovverket. Hovedfokus på rapportering er økonomi og drift. Det er dermed opp til virksomhetsleder, i samarbeid med øvrige ledere ved sykehjemmet, å sikre at lover og forskrifter blir overholdt gjennom tilstrekkelig oppfølging og egenkontroll.

Internkontroll er også pekt ut som fokusområde i virksomheten, med et særlig fokus på struktur og bruk av det elektroniske internkontrollsystemet Kvalitetslosen. Det er utarbeidet et utkast til «Internkontroll Råde sykehjem», som beskriver hvordan virksomheten skal arbeide for å tilfredsstille kravene i ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er det satt opp mål/fokusområder for virksomheten i virksomhetsplanen. Målene/fokusområdene skal bidra til å oppfylle kravene i forskriften, og inkluderer blant annet bruk av risikovurdering, kompetanseheving, brukermedvirkning, arbeid med dokumentasjon og pasientsikkerhet. Virksomheten har videre en struktur for møter for ulike nivåer/grupper og har utpekt nøkkelpersoner med spesielle ansvarsområder som skal bidra til å opprettholde fokusområder. De iverksatte tiltakene er positive og viser riktig retning, men det blir utfordrende å sikre en helhet i kommunens internkontroll, når det blir opp til hver virksomhet innenfor helse- og omsorgsområdet å utforme «sin» internkontroll.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr. 1250
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 01. januar 1989 (Sykehjemsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Råde kommune som viser sykehjemmets plass i kommunen
• Delegasjonsreglement
• Mandat for Helse- og omsorgsledermøte (HOL) som er virksomhetsledernes felles arena
• Organisasjonskart for sykehjemmet med beskrivelse av ansvarsforhold, styringslinjer og fordeling av oppgaver, herunder organisering og ansvarsforhold knyttet til legetjenesten i sykehjemmet (Virksomhetsplan Råde sykehjem)
• Stillingsbeskrivelser for ulike stillingskategorier som viser ansvarsområder, myndighet og oppgaver på de aktuelle områdene
• Oversikt over felles oppgaver og ansvar (fordeling av oppgaver og ansvar mellom avdelingslederne for oppfølging av fellesområder i virksomheten)
• Oversikt over nøkkelpersoner ved Råde sykehjem
• Oversikt over ansatte - stillingsprosent og utdanning/tittel
• Sykehjemmets rutiner/prosedyrer knyttet til forebygging og behandling av underernæring
• Prosedyrer for journalføring
• MNA-skjema
• Oversikt over gjennomført kompetanseheving for Råde sykehjem for 2016 og 2017
• Dokumentasjon på gjennomført opplæring innenfor tilsynets tema
• Prosedyre for avvikshåndtering
• Oversikt over meldte avvik i virksomheten for 2016
• Oversikt over tilbakemelding på klager fra pasienter/pårørende
• Meldinger om feil eller mangler som knytter seg til tema for tilsynet (avviksmeldinger) i perioden 01. mars 2016 – 01. september 2016 og oppfølgingen av disse, inkludert klager fra pasienter og pårørende
• Beskrivelse av på hvilken måte kommunen systematisk følger med på helsetjenestene som gis innenfor tilsynets tema, herunder hvordan kommunens ledelse følger opp avvik og annen rapportering fra virksomheten
• Møteplaner og diverse møtereferater (personalmøter, ledermøter, møter mellom kjøkken og kostverter/ombud, kvalitetsgruppemøter, sykepleie-/vernepleiemøte, HMs-møte, medbestemmelsesmøte)
• Arbeidsreglement for kvalitetsgruppen
• Virksomhetsplaner
• Årsberetning rapporter for 2015 og 2016(ikke ferdigstilt)
• Resultat fra bruker- og pårørendeundersøkelse, desember 2016
• Risikoanalyser «Pasient- og ansattsikkerhet på natt» og «medisiner»
• Utskrift av journaler på de 5 sist innlagte pasientene på korttidsavdelingen og 5 pasienter som har vært innlagt i sykehjemmet i 6 måneder (journal fra siste 6 måneder på innsendelsestidspunktet)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 pasientjournaler
• Diverse permer/bøker på vaktrom

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

• Diverse e-poster om utforming av programmet, supplerende informasjon/dokumentasjon og den praktiske gjennomføringen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kjersti Haugan, revisjonsleder (seniorrådgiver/jurist)
Torunn Sikkeland, revisor (seniorrådgiver/sykepleier)
Maren C. Heldahl, revisor (ass. fylkeslege)