Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming ved Kragerø kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år med utviklingshemming som bor i egen eid eller leid bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette betyr at de får de tjenestene de har rett til, og at hjelpen som gis dekker behovet til den enkelte.

Formålet med tilsynet var å undersøke følgende områder:

• Hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tjenestene personlig assistanse (praktisk bistand og opplæring) og helseoppfølging
• Hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning, samarbeid og samhandling i tjenestene.

Funn:

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fem avvik. Det ble ikke gitt noen merknad, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik 1

Kragerø kommune sikrer ikke at den personlig assistansen er individuelt tilrettelagt. Ledelsen sikrer ikke at aktiviteter blir gjennomført i henhold til plan.

Avvik 2

Kragerø kommune sikrer ikke at samtlige ansatte har nødvendig kompetanse og tilstrekkelig systematisk opplæring til å ivareta sine oppgaver.

Avvik 3

Kragerø kommune sikrer ikke gjennom sine styringssystemer at journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger om bruker, helsehjelpen og annet som er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp.

Avvik 4

Kragerø kommune sikrer ikke at brukerne får forsvarlig helsehjelp, herunder at det blir iverksatt nødvendige tiltak etter legekonsultasjon og at brukere som utagerer får akutt helsehjelp.

Avvik 5

Kragerø kommune har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert og at brukermedvirkning blir ivaretatt.

Dato: 07.09.16

Merethe Boyesen
revisjonsleder

Alexandra Brown Østensen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kragerø kommune i perioden 30.03.16 - 07.09.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kragerø kommune har 10 636 innbyggere (pr. 1. januar 2015). Øverste leder i Kragerø kommune er rådmannen. Kommunen har også en kommunalsjef som arbeider tett sammen med rådmannen. I sentraladministrasjonen har rådmannen personal- og økonomienhet samt service- og informasjonsavdeling.

De ulike fagområdene i kommunen er delt inn i ni enheter, hvorav en av dem er Enhet for omsorg. Enheten ledes av enhetsleder for omsorg, mens virksomhetsleder har ansvaret for omsorgsboligene og dagtilbud for funksjonshemmede. Det er 12 boliger for eldre/funksjonshemmede, og hver av disse har en avdelingsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.03.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.16.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet fra virksomheten, i tillegg til en bruker og to sett pårørende.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kalstadveien 16-18.

Sluttmøte ble avholdt 16.06.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Kragerø kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

• helsetjenester i hjemmet
• tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Avvik 1:

Kragerø kommune sikrer ikke at den personlige assistansen er individuelt tilrettelagt. Ledelsen sikrer ikke at aktiviteter blir gjennomført i henhold til plan.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, 1. ledd nr. 6 bokstav b, jf. § 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3

• I noen av boligene har alle brukere i samme bolig felles middag. Brukerne blir ikke oppfordret til å velge selv eller til å lage maten selv, selv om de er i stand til dette.
• Vedtakene legger opp til at brukerne skal ha felles aktiviteter. Aktivitetene tilpasses ikke den enkelte.
• Aktiviteter for den enkelte utgår på grunn av for få ansatte på jobb. Dette har skjedd jevnlig og over lengre tid.
• Pårørende får lite informasjon om tilbudene/aktivitetene brukerne får.
• Kommunen følger ikke med på at aktiviteter gjennomføres i tråd med brukernes vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov.
• Kommunen legger ikke til rette for at brukere får tilbud om daglig fysisk aktivitet, dersom brukerne ønsker det. Intervju viser at det er store forskjeller mellom boligene.
• Det er ikke systematisk oppfølging av om tjenesteutøvelsen skjer i samsvar med vedtak og planer og individuelle behov.
• Personalet gir tydelig uttrykk for at de brukerne som har minst behov for tjenester blir sittende alene fordi begrensede ressurser må benyttes på de brukerne med størst behov. Det er uttrykt at disse brukerne «går for lut og kaldt vann».
• Det benyttes uhjemlet tvang, såkalt «hverdagstvang».
• Det er uklart for de ansatte hvor de finner vergemandatet, og de vet heller ikke hva de ulike vergene har mandat til.

Avvik 2:

Kragerø kommune sikrer ikke at samtlige ansatte har nødvendig kompetanse og tilstrekkelig systematisk opplæring til å ivareta sine oppgaver.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 16, helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

• Det finnes en perm med informasjon om hver enkelt bruker. Det fremkommer imidlertid at personalet ønsker mer kompetanse om utfordringer/sykdommer de enkelte brukerne har. Slike forespørsler blir ikke fulgt opp fra ledelsen.
• Det finnes opplæringsplaner. Personalet ønsker opplæring/veiledning, men får beskjed om at det ikke er økonomi til dette.
• Det opplyses at det ikke er tid til veiledning.
• Ansatte som jobber med bruker som anvender tegn til tale har ikke tilstrekkelig kunnskap/kompetanse om dette. Det blir derfor lite brukt.
• Ansatte har mulighet til å delta på kurs i regi av fagforbund, men må da betale for reise selv.
• Det er bekymring knyttet til hvorvidt de ufaglærte har tilstrekkelig kunnskap til å fange opp endringer i brukers helsetilstand.

Avvik 3:

Kragerø kommune sikrer ikke gjennom sine styringssystemer at journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger om bruker, helsehjelpen og annet som er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 16, forskrift om pasientjournal § 8

• Det fremkommer av stikkprøver i journal at bruker «har vondt i øynene», men ikke noe om hva slags tiltak som settes inn. Ved en annen anledning fremkom det av journal at man ikke fant øyedråpene, men ikke noe om hva som ble gjort.
• Flere rapporter inneholder opplysninger om utslett, rødhet, tørrhet o.l., men det oppgis ikke hvilke tiltak som er satt inn eller hvordan og av hvem det skal følges opp.
• De ansatte opplyser at det skal journalføres hvilken effekt legemiddelet har dersom det gis eventuelt-medisin. Stikkprøver viser imidlertid at det ikke journalføres om legemiddelet har den ønskede effekt eller ikke, og om det er gitt tilbakemelding til behandler.
• Stikkprøver i journal viser at bruker etter utagering skulle sjekkes etter 30 min, men det er ikke journalført at dette faktisk ble gjort.
• Ikke alle tiltaksplaner er tilgjengelige/oppdaterte i CosDoc.
• Det blir opplyst i intervju at de ansatte synes fagsystemet er uoversiktlig og vanskelig å finne fram i.
• Det opplyses at det skal journalføres dersom bruker ikke får de planlagte aktivitetene, men det er lite spor av dette i journalene.

Avvik 4:

Kragerø kommune sikrer ikke at brukerne får forsvarlig helsehjelp, herunder at det blir iverksatt nødvendige tiltak etter legekonsultasjon og at brukere som utagerer får akutt helsehjelp.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd nr. 6 bokstav a jf. §§ 4-1 og 3-4, pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a, §§ 3-1 til 3-3

• Stikkprøver i journal viser at psykisk ustabil bruker først ble sjekket to timer etter alvorlig utagering. Bruker ble innlagt på psykiatrisk etter dette.
• Rutiner som gjelder en konkret bruker sier at han skal sjekkes etter 30 minutter når han utagerer. Personalet skal da ikke gå inn. Det er en fare for at han kan ha skadet seg selv uten at dette blir fanget opp i tide.
• Etter time hos HAVO ble det journalført at bruker skulle følges opp med konkrete tiltak. Det er ikke journalført at dette er gjort.
• I de tilfeller hvor pårørende følger til fastlege eller spesialisthelsetjenesten framstår det som tilfeldig hvordan opplysningene tilflyter de ansatte i boligen slik at de kan følge opp bruker på en forsvarlig måte.

Avvik 5:

Kragerø kommune har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert og at brukermedvirkning blir ivaretatt.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, forskrift om pasientjournal § 8

• Det er ukjent for de fleste av de ansatte hva samtykkekompetanse er og hvem som skal vurdere om brukerne er samtykkekompetente.
• Flere av de ansatte har ikke et forhold til hva brukermedvirkning innebærer.
• Det fremgår ikke av journal hvorvidt bruker er samtykkekompetent.
• Det legges ikke systematisk til rette for brukermedvirkning i utforming av tjenestetilbudet.
• Brukers synspunkter hentes ikke systematisk inn som grunnlag for evaluering av tjenestene.
• Tjenestemottakernes forutsetninger for medvirkning kartlegges ikke, herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker eller representant må ha for å medvirke.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved tilsynet i Kragerø kommune ble det avdekket fem avvik. Det er gjennomgående mangler ved ledelse og styring av virksomheten som etter vår vurdering øker risikoen for svikt i tjenestene til personer med utviklingshemming.

Tilsynslaget fant at flere brukere ikke får aktiviteter i samsvar med planer, og at de i stor grad ble overlatt til seg selv på grunn av for lite personale. Dette kan øke risikoen for utagering og mistrivsel, noe som igjen kan øke bruken av tvang. Tilsynslaget fant at det var rutiner for å vente 30 minutter for å sjekke en bruker etter utagering. Hendelsene med utagering har tidvis vært svært alvorlige, og tilsynslaget mener at det med en slik praksis er fare for at bruker kan skade seg alvorlig uten at dette blir oppdaget i tide.

Det ble avdekket manglende system og kompetanse rundt det å kartlegge samtykkekompetanse og at brukermedvirkning blir ivaretatt. Ved at kommunen ikke har tilrettelagt for at de ansatte skal ha kunnskap om hvordan en vurderer brukers samtykkekompetanse, er det fare for at brukeren ikke får ivaretatt sin rettssikkerhet, samtidig som brukeren kan miste viktig helsehjelp eller at helsepersonell utfører uhjemlet tvang. Ved manglende involvering av brukeren i utformingen og gjennomføringen av tjenestetilbudet vil det kunne medføre at det ikke tas høyde for at brukeren kan ha andre ønsker og behov enn de får vedtak om og som blir utført i praksis.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
• Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Samarbeidsavtaler og andre styrende dokumenter
• Delegasjonsreglement
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over kompetansekrav
• Opplærings- og kompetanseplaner
• Prosedyrer for gjennomføring av tjenestetilbudet
• Oversikt over personer over 18 år med psykisk utviklingshemming
• Vedtak, kartlegging og saksutredning for 20 personer
• Beskrivelse av boligene for utviklingshemmede i Kragerø
• Turnusplaner for hver enkelt avdeling
• Informasjon om avvikssystemer
• Overordnede retningslinjer for internkontroll i kommunen
• Klagesak fra 2015
• Kartleggingsskjema legemiddelhåndtering
• Rutiner:
  «Saksgang ved mistanke om seksuelle overgrep»
  «Skriv om overordnede retningslinjer ved seksuelle overgrep mot voksne med utviklingshemming»
  «Retningslinjer for disponering av private midler»
  «Trusler og vold, rutiner for håndtering»
  «Krisetiltak ved Librekk»
  «Brukerperm prosedyrer og tiltak»
  «Generelle tilnærmingsregler og rutiner for Holt personal»
  «Beredskapsplan Holt bofellesskap»
  «Miljøregler Ringveien bofellesskap»
  «Registrering atferd KD2012»

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Seks journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 30.03.16
• Kontaktperson ved tilsyn, epost fra kommunen 18.04.16
• Mottatt dokumentasjon til tilsynet 02.05.16
• Varsel om en tredje dag med tilsyn, epost fra Fylkesmannen 03.05.16
• Mottatt skjema for legemiddelhåndtering 26.05.16
• Epost angående bruker/pårørendeintervjuer 26.05.16
• Eposter angående program og endringer i program
• Utsendelse av foreløpig rapport 23.06.16
• Tilbakemelding fra kommunen på foreløpig rapport 23.08.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merethe Boyesen, revisjonsleder
Alexandra Brown Østensen, revisor
Hilde Bøyesen, revisor

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk