Avslutning av tilsynssak– brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har funnet at Helse Møre og Romsdal HF har brutt forsvarlighets-kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 23. februar 2011 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelp som ble gitt i forbindelse med drukningsulykken ved Karihola, Kristiansund den 7. mars 2010.

I brev av 5. juli 2011 orienterte vi Helse Møre og Romsdal HF om at vi ville vurdere om helseforetaket hadde brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og/eller bestemmelser i internkontrollforskriften.

Til orientering kan vi opplyse om at vi i brev av d.d. har avsluttet tilsynssakene mot lege XXXX, lege XXXX og lege XXXX. Kopi av brevene følger vedlagt.

Saksforholdet

Varsling, kommunikasjon og koordinering

To ni år gamle jenter havnet i sjøen ved Karihola utenfor Kristiansund den 7. mars 2010. En tredje jente var fysisk uskadd på land. Det kan antas at uhellet skjedde ca noe etter kl. 18:40. Det var i følge lydloggen is i sjøen, og i følge aksjonsrapporten fra Hovedredningssentralen (HRS) blåste det vestlig frisk bris.

Politiets operasjonssentral/Lokal redningssentral (LRS) har tidfestet initialmeldingen til kl 18:43.

HRS ble varslet kl 18:48 og responderte ved å sende ut redningsskøyta Erik Bye og redningshelikopteret fra Ørlandet med lege XXXX. HRS kalte også ut ambulanse-helikopteret i Ålesund med lege XXXX, samt to redningsdykkere og en linemann fra Ålesund brannvesen.

Lokal AMK Nordmøre og Romsdal (AMK NMR) ble i følge lydloggen varslet av politiet kl 18:56. AMK NMR sendte en ambulanse fra Kristiansund kl 19:00 med anestesisykepleier fra Kristiansund sykehus.

Legevaktsentralen (LVS Kristiansund), som er samlokalisert med mottakelsen på sykehuset, informerte intensivavdelingen (Enhet for intensiv) ved Kristiansund sykehus om at det pågikk en redningsaksjon etter tre barn ved Karihola. Intensiv-avdelingen fikk beskjed om å avvente nærmere informasjon.

Kl 19:08 meldte LRS til HRS at en jente var funnet i sjøen. Dette var pasient XXXX.

Kl 19.09 kontaktet AMK Sunnmøre (AMK S) AMK NMR for å høre om de hadde kontroll på situasjonen. AMK S orienterte samtidig om at ambulansehelikopteret var på vei med redningsdykkere om bord. AMK NMR svarte at ”det er dem” som styrte aksjonen. På nærmere spørsmål om hva som menes med ”dem” svarte AMK NMR at det var LRS i Kristiansund som styrte aksjonen og at AMK NMR bare hadde sendt bilambulanser til ulykkesstedet.

Kl 19:09 ble AMK NMR gjort kjent med at en jente var funnet og at det pågikk hjerte- lungeredning (HLR) på henne. AMK NMR orienterte AMK S om dette i den pågående samtalen.

Kl 19:11 var det kontakt mellom AMK S og lege XXXX i ambulansehelikopteret. XXXX ble orientert om situasjonen, og at det pågikk HLR på en jente som hadde vært i vannet, samt at det fortsatt pågikk søk etter den siste savnede jenta.

Kl 19:11 hadde ambulansen fra Kristiansund kommet så nær ulykkesstedet som mulig langs vei, og anmarsj til ulykkesstedet til fots begynte.

Ca. kl 19:15 var ambulansepersonellet og anestesisykepleier fra Kristiansund fremme hos pasienten og tok over HLR. XXXX.

Kl 19:13 tok redningshelikopteret av fra Ørlandet.

Kl 19:31 ble det registrert en samtale mellom et av mannskapene på ambulanse-helikopteret og operatøren ved AMK NMR vedrørende kapabilitet for oppvarming av nedkjølte pasienter.

Mannskapet stilte følgende spørsmål: ”Spørsmål fra legen om dokk har mulighet til å varme opp pasientan intravenøst?”.

AMK-operatøren stilte spørsmål til ambulansen fra Kristiansund: ”har dere varme væsker om bord?”.

Mannskapet på ambulansehelikopteret korrigerte:

”Det her er snakk om inne på sykehus, …… om du kan varme opp nedkjølte pasienter intravenøst. Altså ikke sånn intravenøst.”

AMK-operatøren svarte: ”Ja, jeg skjønner, kommer tilbake straks.”

Kl 19:38 gjengir lydloggen fra AMK NMR en telefonsamtale mellom AMK-operatøren og vakthavende anestesilege ved Kristiansund sykehus, XXXX.

AMK: ”Nå kaller luftambulanselegen oss opp og spør om vi har mulighet til ”invasiv oppvarming” av barn?”(...) Jeg veit at i Molde har vi vel ikke invasiv varming"

Legen: ”Ja, vi kan gi en barn oppvarmet infusjon med systemen, vi kan gjøre dette.”

AMK: ”Så dokker kan ta to barn?”

Legen: ”To jeg ikke sikkert.”

AMK: ”Nei, det er det jeg og tenker. To intensivbarn til oppvarming?

Legen: ”Jeg spørre, vent litt…(pause). Hallo, vi har denne systemen for to”

AMK: ”Dokker har for to barn.”

Legen: ”Ja, ja Når skal de to barn komme?ca?”

AMK: ”Nei, det vet jeg ikke ennå, de holder på der ennå, så jeg vet ikke om vi ender opp med det, så det er kun spørsmål om vi har mulighet til å gjøre det. Men, da har Kristiansund mulighet for to barn på invasiv oppvarming.”

Som tidligere nevnt var det allerede kl. 19.09 kjent for AMK NMR at en av jentene var tatt opp av vannet og at det ble utført HLR på henne. Av lydloggen fremkommer det ikke opplysninger om at dette ble kommunisert i dialogen mellom AMK NMR og anestesilege XXXX.

Kl 19:37 fremgår det av lydlogg at AMK NMR bekreftet til ambulansehelikopteret at Kristiansund sykehus kunne ta imot to barn til ”invasiv oppvarming”.

Kl 19:39 kontaktet LVS Kristiansund AMK NMR og sa at ”det er kontramelding fra Kristiansund, de kan ta i mot én til invasiv oppvarming”. AMK-operatøren videreformidlet dette til ambulansehelikopteret.

Kl 19:41 etterspurte HRS informasjon fra AMK S om hva som var status for ambulansehelikopteret. AMK S fortalte at eneste kontakt med ambulansehelikopteret var forespørsel om hvilke behandlingsmuligheter som fantes i distriktet.

Kl 19:45 ankom ambulansehelikopteret ulykkesstedet.

Kl 19:50 ambulansehelikopteret forlot ulykkesstedet med pasient XXXX. (Behandlingen er beskrevet i eget punkt.)

Ca Kl 19:55 landet ambulansehelikopteret ved Kristiansund sykehus.

Kl 19:59 ble den andre pasienten XXXX funnet, og kl 20:11 ble hun heist opp i redningshelikopteret. (Behandlingen er beskrevet i eget punkt.)

Kl 20:10 LVS Kristiansund ba AMK NMR kontakte ambulansehelikopteret for å få ambulansehelikopteret til å flytte seg fra landingsplassen ved Kristiansund sykehus, da redningshelikopteret skulle lande der.

Kl 20:25 Pasient XXXX ankom Kristiansund sykehus etter at redningshelikopteret hadde ventet på at landingsplassen skulle bli ledig.

Kl 20:27 HRS henvendte seg til AMK NMR og etterspurte om de hadde hørt noe fra ambulansehelikopteret om hvor den første jenta ble fraktet. AMK NMR svarte at de ikke hadde fått noen tilbakemelding om hva som var startet eller funnet ute. Videre ble det sagt at det hørtes ut som om ambulansehelikopteret sto på landingsplassen ved Kristiansund sykehus, slik at redningshelikopteret ikke kunne lande der. AMK NMR regnet derfor med at det første barnet var fraktet til Kristiansund sykehus.

AMIS-logg fra regional AMK (R-AMK) Sør-Trøndelag viser at den første kontakten med St. Olavs Hospital ble registrert kl 20:59, og kontakt med thorakskirurg ble etablert kl 21:10. Det var legen på redningshelikopteret, XXXX, som tok kontakt etter at han hadde ankommet Kristiansund sykehus med pasient XXXX. I XXXXs notat datert 1. april 2010, beskriver han at hensikten med å ta kontakt med St. Olavs Hospital var å overflytte begge pasientene for oppvarming med hjerte- lunge maskin. St. Olavs Hospital meldte tilbake at de bare kunne ta imot én av pasientene.

Ambulansehelikopterlege XXXX kontaktet AMK S kl. 21:10 for å oppnå kontakt med Rikshospitalet. Kontakt ble oppnådd kl 21:22. Det ble igangsatt planlegging av overføring av en av pasientene til St. Olavs hospital, og den andre pasienten til Rikshospitalet.

Parallelt med dette ble pasientene behandlet av leger ved Kristiansund sykehus, som også konfererte med kolleger på Rikshospitalet og etter hvert også i Østerrike.

Behandling av pasient nummer en, XXXX

Ambulansehelikopteret ankom ulykkesstedet kl 19:45. Det pågikk HLR på XXXX. XXXX.

Ambulansehelikopteret forlot ulykkesstedet med XXXX ca kl 19:50 og fløy direkte til Kristiansund sykehus, hvor helikopteret landet ca kl 19:55. I følge XXXX var det for kort flytid til at ambulansehelikopteret fikk meldt til AMK NMR at de var på vei dit.

Etter landing ble XXXX transportert direkte til intensivavdelingen av helikopter-mannskapet, under pågående HLR.

Pasienten ble mottatt av tilstedeværende anestesilege XXXX og han samarbeidet med XXXX om behandlingen av pasienten. Noe senere ankom flere av sykehusets overleger.

På sykehuset ble det XXXX.

Behandlingen av XXXX ble i følge pasientens journal avsluttet kl 22:15.

Behandling av pasient nummer to, XXXX

Pasient nummer to ble heist opp i redningshelikopteret fra en båt kl 20:11. Forut for dette var det ikke startet HLR på pasienten.

Legen i redningshelikopteret, XXXX, opplyser at han, etter å ha fått heist ombord pasienten i helikopteret, igangsatte HLR. Pasienttransport ble iverksatt kl 20:15. Pasienten var på dette tidspunkt XXXX. Om sin beslutning om å gå til Kristiansund sykehus med pasienten har XXXX uttalt følgende:

”XXXX.

(...)

Pasienten hadde vært lenge i vannet, og jeg måtte forsikre meg om at vi fikk sikret luftveiene slik at pasienten fikk oksygen inn i sitt kretsløp og ikke i magesekken. En effektiv HLR avhenger av at pasienten tilføres oksygen.”

XXXX har opplyst at han først ga piloten beskjed om å fly til St. Olavs hospital for behandling med hjerte/lungemaskin da han fikk vite at ambulansehelikopteret sto på helikopterplassen utenfor Kristiansund sykehus. Da det ble gitt beskjed fra flygeren om at det likevel var mulig å lande ved Kristiansund sykehus, bestemte XXXX seg for lande her for intubering og etablering av intravenøse tilganger, før videre transport til St. Olavs hospital.

XXXX varslet ikke om at han var på vei til Kristiansund sykehus med pasienten. For å bruke radio i helikopteret måtte han forlate pasienten. Han anfører at status for pasienten ikke ble meldt AMK NMR, da det ikke var forsvarlig å forlate pasienten under pågående gjenopplivningsforsøk og flygere og øvrig operativt personell var opptatt med klarering før landing.

Pasienten ankom Kristiansund sykehus kl 20:25. Ved ankomst landingsplassen ble helikoptermannskapet ikke møtt av sykehuspersonell, og mannskapene måtte løpe inn for hjelp og veiviser til intensivavdelingen.

Etter ankomst XXXX.

XXXX har i sitt brev av 30. juli 2011 påpekt at journalnotatene på de to jentene er svært like, og at han ikke kan erindre at det ble XXXX. Statens helsetilsyn legger XXXXs forklaring til grunn.

Kl 20:59 forlot XXXX pasienten for å kontakte St. Olavs hospital via regional AMK (R-AMK) Sør-Trøndelag. Dette var således første gang regional AMK ble varslet om aksjonen, to timer og tre minutter etter første varsel til lokal AMK.

I følge sykehusets journal og XXXXs forklaringer ble det på dette tidspunkt igangsatt oppvarming med det utstyret sykehuset hadde tilgjengelig. XXXX presiserer i sitt brev av 30. juli 2011 at oppvarming av pasienten ikke ble initiert eller påbegynt av han. I samme brev anfører han at helikopteret skulle stå med rotorene i gang for å sikre rask ”take-off” til St. Olavs Hospital etter intubering.

Som beskrevet ovenfor ble det kl 21:10 oppnådd kontakt med torakskirurgisk avdeling ved St. Olavs Hospital for å planlegge overføring dit med tanke på oppvarming med hjerte-lunge-maskin. Det ble også konferert med Rikshospitalet og leger i Østerrike.

Behandlingen av XXXX ble avsluttet kl 22.15.

Helseforetakets bemerkninger

Vedrørende AMK Sunnmøre og ambulansehelikopteret ved Ålesund sykehus

Helse Møre og Romsdal HF opplyser i notat av 14. juni 2011 at AMK Sunnmøre (AMK S) har ansvar for flight following under luftambulansehelikopterets operasjoner. Dette innebærer overvåkning av flygningen av sikkerhetsgrunner. AMK S skal vite når helikopteret er i luften, når det står på bakken og hvor det er lokalisert til enhver tid. Det opplyses at gjeldende instruks for helikopterets tilbakemeldinger om status, er at redningsmann skal gi status for avgang, forventet landingstidspunkt og faktisk landing. Gjennomgang av flyoperativ sjekkliste, samt varsling av ATC (Air Traffic Control - Lufttrafikkontrollen) skal prioriteres foran varsling av AMK. Det opplyses at AMK S aktivt skal etterspørre dette.

Når det gjelder bemanningen av ambulansehelikopteret og XXXXs kompetanse, viser vi til helseforetakets notat av 14. juni 2011, hvor det fremgår at han tilfredsstiller kompetansekravene for å være lege i luftambulansetjenesten.

Vedrørende AMK Nordmøre og Romsdal

Helse Møre og Romsdal HF opplyser i brev av 2. august 2011 at helseforetaket har klare kompetansekrav til operatører ved AMK, og at operatøren ved AMK NMR som håndterte den aktuelle saken er en erfaren sykepleier.

Helse Møre og Romsdal HF opplyser at helseforetaket ikke har skriftlige rutiner for å tilkalle vakthavende AMK-lege. Det opplyses at AMK-lege kontaktes når AMK-operatør trenger å rådføre seg angående medisinske spørsmål og prehospital behandling.

Initialt opplyste helseforetaket at man ikke hadde klare rutiner for når regional AMK skal varsles. Statens helsetilsyn mottok den 3. oktober 2011 en ny redegjørelse fra Helse Møre og Romsdal hvor det fremgår at AMK NMR skal forholde seg til Regional helseberedskapsplan for Helse Midt-Norge, jf. varslingslinjer når det gjelder varsling av regional AMK.

Angående rutiner for ansvarsfordeling når et oppdrag går fra å være søk og redning til å være et ambulanseoppdrag, viser helseforetaket til at de forholder seg til at LRS/HRS har ansvar for koordinering av situasjoner som defineres som redningsoppdrag. Det opplyses at AMK i en slik situasjon har ansvaret for å alarmere og koordinere helseressursene som rekvireres av LRS/HRS.

I vårt brev av 5. juli 2011, spurte vi om bakgrunnen for at begrepet ”invasiv oppvarming” ble introdusert i kommunikasjonen mellom AMK NMR og Kristiansund sykehus. Helseforetaket opplyser at uttrykket ble introdusert av AMK-operatøren, og at hun forklarer dette med at det var et forsøk på å utdype at ambulansehelikopterlegen spurte om noe annet enn varme intravenøse væsker.

Når det gjelder AMKs manglende etterspørring av status for helikoptrene, viser helseforetaket til at vanlig praksis er at man forutsetter at de prehospitale enhetene har ansvaret for å melde sine pasienter inn til AMK. Helseforetaket opplyser at det i ettertid er utarbeidet en regional prosedyre for dette, som er godkjent av St. Olavs Hospital, og som nå skal implementeres ved de andre AMK-sentralene i helse-regionen.

Vedrørende Kristiansund sykehus

Helseforetaket opplyser at det ikke foreligger skriftlige rutiner for å sikre at språkkunnskapene til de ansatte er tilstrekkelig for forsvarlig yrkesutøvelse. Det vises til at det er føringer fra sentrale myndigheter (Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH) og Den norske legeforening (DNLF)) som må tilfredsstilles for å få autorisasjon, lisenser og godkjenninger i henhold til faglige kvalifikasjoner hos helsepersonell. Når det gjelder ansettelse av utenlandsk helsepersonell, opplyser helseforetaket at autorisasjon/lisensspørsmålet blir søkt avklart med SAFH og DNLF før oppstart.

Helseforetaket har ikke skriftlige rutiner for opplæring, men opplyser at leger som ikke behersker norsk eller annet skandinavisk språk, får et intensivt norskkurs i regi av helseforetaket. Det leies inn profesjonelle lærekrefter og man har daglig undervisning over en variabel tidsperiode avhengig av personellets språkevner. Oppfølgingskurs tilbys.

Helseforetaket opplyser at leger ikke får begynne i selvstendige vakter før de behersker språket på et tilfredsstillende nivå, og legene selv føler seg trygge i daglige problemhåndteringssituasjoner.

Når det konkret gjelder XXXX, opplyser helseforetaket at han ble ansatt ved Kristiansund sykehus i juli 2008, og at han hadde jobbet ved et sykehus i England før ansettelse. Han fikk norskopplæring i henhold til det som er nevnt ovenfor; et seks ukers intensivkurs og et tre måneders oppfølgingskurs. Helseforetaket opplyser at det ikke foreligger andre klager knyttet til hans språkferdigheter.

Når det gjelder overføring av behandlingsansvaret fra ambulansehelikopter-/ redningshelikopterleger til sykehuslegene, opplyser helseforetaket at det ikke foreligger skriftlige rutiner på dette. Praksis er likevel at behandlingsansvaret overføres til sykehuslegene når pasienten er mottatt på sykehus, tilkoblet sykehusets systemer og helikopterlegen har avgitt rapport.

I det aktuelle tilfellet ble ikke overleveringsprosessen gjennomført som beskrevet, da legeresurssene fra sykehuset sammen med helikopterlegene gjorde sitt ytterste for å forsøke å gjenopplive pasientene, samt sørge for raskest mulig transport videre.

Når det gjelder hvem som var behandlingsansvarlig sykehuslege, opplyser helseforetaket at det normalt er vakthavende overlege ved aktuell avdeling. I en situasjon som den aktuelle, er imidlertid anestesi/vakthavende anestesioverlege sentral i behandlingen, og det er også naturlig å innkalle alle tilgjengelige anestesilege-ressurser.

På spørsmål om hvorfor pasientene ikke ble overført til St. Olavs Hospital når pasientenes behandlingsbehov ble erkjent, viser helseforetaket til XXXX sitt brev av 1. april 2011. Helseforetaket presiserer at man forsøkte å få pasientene overflyttet så raskt som mulig.

Helseforetaket opplyser også at hendelsen ikke ble oppfattet som unaturlige dødsfall, og involvert helsepersonell ikke oppfattet sin innsats under aksjonen som feilbehandling som skulle føre til en avviksmelding til Helsetilsynet i Møre og Romsdal.

Helseforetaket opplyser at det er etablert flere rutiner for å håndtere pårørende i ulike situasjoner som kan oppstå:

• planer for håndtering av pårørende ved større hendelser/katastrofer
• håndtering av pårørende er definert i traumemanual
• enhetene i sykehuset har rutiner for håndtering av pårørende der pasientene til enhver tid oppholder seg

Det vises videre til at det under akutte situasjoner normalt vil være akuttmottaket som initialt håndterer etterlatte. Videre vises det til at man har egen prestetjeneste som er definert til å bistå i slike situasjoner. Sykehuspresten er definert i traumemanualen og varsles samtidig med andre nødvendige ressurser.

Det vises for øvrig til at pårørendes reaksjon på krise og sorg er individuell, og at det forsøkes å sette inn kvalifisert personale så tidlig som mulig. Det foreligger også et samarbeid med den kommunale prestetjenesten, kommunens krisehåndteringsgruppe og politiet.

Når det gjelder den konkrete håndteringen av de etterlatte i denne saken, viser helseforetaket til at de pårørende ankom sykehuset kort tid etter at pasienten var fraktet til intensivavdelingen. De ble møtt av sykepleier fra akuttmottaket. Det opplyses at akuttmottaket på forhånd hadde varslet kommunens kriseteam da man ikke fikk tak i sykehuspresten. Det ble i tillegg innkalt en ekstra legevaktslege.

Pårørende ble delvis tatt hånd om av sykepleier på et rom i akuttmottaket (far og søster) og etter hvert, en prest, mens mor var på intensivavdelingen. Det opplyses at planen var å skjerme mor inne på et pårørenderom, men at hun avviste dette og ”tok seg” inn til pasientrommet der behandlingen foregikk. Videre opplyses det at mor var til stede under gjenopplivingsforsøkene under ”observasjon” av en sykepleier.

Helseforetaket opplyser videre at representanter fra kommunens kriseteam var til stede under hendelsen, samt representanter fra BUP. Begge foreldreparene fikk tilbud om ettersamtale. Det vises videre til at fagdirektør sammen med lokal prest hadde samtaler hjemme hos begge familiene dagen etter hendelsen, og at familiene senere har vært til samtaler med fagdirektør på sykehuset.

Det opplyses også at foreldrene har fått tilbud om en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell.

Opplysninger fra etterlatte til XXXX

De etterlatte til XXXX har i brev og i møte med Statens helsetilsyn opplyst at de allerede på ulykkesstedet ga sterkt uttrykk for at pasienten måtte bringes til St. Olavs hospital. Dette ga de også uttrykk for etter ankomst Kristiansund sykehus.

Pårørende reagerer på XXXXs norskspråklige ferdigheter, og at det inne på behandlingsrommet syntes som om annet behandlingspersonell hadde problemer med å gjøre seg forstått overfor ham.

De etterlatte er generelt lite fornøyd med håndteringen av situasjonen av Kristiansund sykehus.

De etterlatte har bemerket at det ikke er korrekt som opplyst fra helseforetaket at representanter fra helseforetaket besøkte de etterlatte hjemme dagen etter ulykken. De opplyser videre at de ikke har fått tilbud om samtale etter hendelsen, og at de ikke har vært til samtale med fagdirektøren rett etter hendelsen. Når det gjelder sistnevnte, ble det gjennomført en samtale lang tid etter hendelsen. Denne samtalen hadde sitt utspring i at pårørende kontaktet fagdirektør for å få utlevert dokumenter i saken. De etterlatte opplyser også at de ikke har fått tilbud om gjennomgang av hendelsen.

De etterlatte har, etter å ha mottatt kopi av helseforetakets brev av 2. august 2011, reagert på helseforetakets beskrivelse av at mor var tilstede på intensivenheten under ”observasjon” av en sykepleier.

De etterlatte til XXXX har i korrespondanse til Statens helsetilsyn gitt uttrykk for at den skriftlige versjon de fikk utlevert av lydloggen var svært forskjellig fra den virkelige lydloggen, som de etter gjentatte henvendelser fikk anledning til å høre. Pårørende har uttalt at de oppfatter dette som et forsøk på løgn, for å dekke over feil.

Øvrige opplysninger

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i forbindelse med forberedelsen av saken innhentet en sakkyndigerklæring fra XXXX ved XXXX. Han fikk etter godkjenning av Helsetilsynet i Oslo og Akershus med seg en arbeidsgruppe bestående av XXXX, XXXX, XXXX og XXXX.

Sakkyndige anser at tilstanden både for XXXX og XXXX var kritisk fra det tidspunkt de ble funnet, og at deres muligheter for overlevelse således var sterkt begrenset. Samtidig fastslår sakkyndige at dypt nedkjølte pasienter uten eget åndedrett, og egen bærende sirkulasjon skal varmes, og gis sirkulasjons- og respirasjonsstøtte ekstrakorporalt, det vil si med hjerte-lunge-maskin.

Sakkyndige legger til grunn at det allerede kl 19:10 var klart for AMK at en av jentene var funnet, tatt på land og at det ble utført hjerte-lungeredning på henne. Både AMK S og AMK NMR skulle hatt nødvendig kunnskap om at druknede, livløse og nedkjølte ulykkesofre skal transporteres direkte til sykehus for oppvarming på hjerte-lunge-maskin under pågående HLR/AHLR (hjerte- lungeredning/ avansert hjerte- lungeredning). Det vises i den sammenheng også til at Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (NMI) gir klare anbefalinger om dette.

Sakkyndige uttaler at god praksis i en hendelse som den aktuelle, som involverer flere AMK-sentraler og krever mer ressurser enn lokal AMK rår over, er å varsle regional AMK snarest mulig for samordning av innsats i tråd med gjeldende lokale planer.

Sakkyndige påpeker videre at god praksis ved slike hendelser vil være at AMK snarest varsler vakthavende AMK-lege for styrking av medisinsk aksjonsledelse, koordinering og taktiske vurderinger.

Sakkyndige konkluderer med at manglende varsling av regional AMK, samt manglende varsling av AMK-lege, ikke var i samsvar med god praksis.

Av sakens øvrige dokumenter fremgår det at involvert helsepersonell i sine anførsler har uttrykt at de er klar over at pasienter med dyp hypotermi skal vurderes fraktet direkte til regionsykehus med hjerte- og lungemaskin.

Statens helsetilsyn har ikke mottatt opplysninger fra etterlatte til pasient XXXX.

Statens helsetilsyn har gjennom etterlatte til XXXX fått informasjon om at XXXXs etterlatte er holdt løpende orientert om saken.

Statens helsetilsyns vurdering

Tilsynssaken har gitt grunn til å vurdere om den helsehjelpen som ble gitt var forsvarlig.

Når det gjelder Helse Møre og Romsdal HFs håndtering av hendelsen, har saken gitt grunn til å vurdere om helseforetaket har brutt forsvarlighetskravet i spesialist-helsetjenesteloven § 2-2. Dette gjelder både AMK NMR og Kristiansund sykehus.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

 I tillegg viser vi til helsepersonelloven § 16:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.”

Plikten til internkontroll er nærmere utdypet i forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten. Vi viser spesielt til forskriftens § 4.

I henhold til kravet om at helsetjeneste som tilbys og ytes skal være forsvarlige, må virksomhetsledelsen sørge for at det er tilsatt tilstrekkelig antall helsepersonell med nødvendige kvalifikasjoner innen de arbeidsoppgaver de skal utføre. Virksomheten må også sørge for at ansatte følger med i faglig utvikling og at adekvat utstyr er tilgjengelig.

Det må også gjøres en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasient-behandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt. Det kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer, gjennomføre regelmessig trening på situasjoner som er krevende, overvåke uheldige hendelser og bruke kunnskap fra disse til å vurdere om det må iverksettes nye tiltak.

Plikten til internkontroll er nærmere utdypet i forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten. Vi viser spesielt til forskriftens § 4.

For å ta standpunkt til om hendelsen ble forsvarlig håndtert av Helse Møre og Romsdal HF har Statens helsetilsyn vurdert:

• varsling, kommunikasjon og koordinering av helsehjelpen
• behandlingen av pasientene på sykehuset
• sykehusets håndtering av pårørende
• sykehusets dokumentasjon av pasientbehandlingen
• meldeplikten

Saken har i tillegg gitt grunn til å vurdere helseforetakets rutiner for å sikre nødvendige språkkunnskaper hos helsepersonell.

God praksis for behandling av nedkjølte og livløse pasienter

I våre videre vurderinger av den helsehjelp som ble gitt, har Statens helsetilsyn på samme måte som sakkyndige, lagt til grunn at god praksis tilsier at dypt nedkjølte pasienter uten eget åndedrett, og egen bærende sirkulasjon, skal vurderes behandlet med ekstrakorporal oppvarming og sikring av sirkulasjons- og respirasjonsstøtte på hjerte-lunge-maskin. Av dette følger at god praksis i denne saken ville vært umiddelbar og direkte transport av XXXX og XXXX til St. Olavs hospital under pågående hjerte- lungeredning.

Varsling, kommunikasjon og koordinering av helsehjelpen

Statens helsetilsyn vil vurdere om den akuttmedisinske varsling, kommunikasjon og koordinering har vært forsvarlig.

Lokal redningssentral (LRS), og evt. Hovedredningssentralen (HRS) leder søk- og redningsoppdrag. Helsetjenesteressurser som deltar i søk- og redningsoppdrag, for eksempel ambulansehelikopter, styres og koordineres av LRS/HRS. Ambulanse-oppdrag med ambulansehelikopter styres og koordineres av lokal AMK. Ved søk- og redningsaksjoner skal helsetjenesten informere LRS/HRS om hvor de bringer pasienter.

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus at AMK-sentralene skal håndtere henvendelser om akuttmedisinsk bistand, prioritere, iverksette akuttmedisinsk respons, gi medisinsk faglige råd og veiledning, styre og koordinere lokale ambulanseressurser, varsle og videreformidle anrop til andre nødetater og eventuelt hovedredningssentralene, samt varsle andre AMK-sentraler som er berørt.

AMK-sentralene bemannes av AMK-sykepleiere og ressurskoordinatorer. AMK skal ha tilgjengelig AMK-lege i vakt som kan bistå AMK-operatørene ved behov. Ved større aksjoner, ulykker og/eller hendelser som krever medisinskfaglige vurderinger utover det som kan forventes av ordinært AMK-personell, bør AMK-lege rutinemessig varsles og involveres.

I tillegg til ordinære AMK-sentraler er det i helseregionene definert regionale AMK-sentraler (R-AMK). Formålet med disse er blant annet å bistå lokale AMK-sentraler for å sikre optimal varsling, god ledelse, effektiv ressursutnyttelse og godt samarbeid. Videre å sikre at AMK-sentraler og sykehus som er eller kan bli berørt blir varslet. Involvering av R-AMK vil være aktuelt ved større aksjoner, ekstraordinære hendelser, og i situasjoner der flere AMK-sentraler er involvert. Samarbeid mellom lokal AMK og R-AMK i Helse Midt-Norge er nærmere beskrevet i egen prosedyre.

For ambulansehelikoptertjenesten er det definert en AMK med flyfølgingsansvar (flight following). Formålet er å sikre at AMK til enhver tid vet hvor helikopteret befinner seg. I tillegg til å fungere som sikkerhet for mannskapet, vil tilbakemelding til AMK med flyfølgingsansvar være viktig for å sikre at AMK og/eller andre koordinerende instanser er oppdatert med hensyn til disponering av de samlede ambulanseressurser, vurdering av omdirigering ved samtidighetskonflikter etc.

Basert på de redegjørelser vi har mottatt i saken er det i henhold til gjeldende instruks redningsmannen på ambulansehelikopteret som skal gi AMK med flyfølgingsansvar, i dette tilfellet AMK-S, status for avgang, forventet landingstidspunkt og faktisk landing.

Helikopterlegen tar beslutninger om hvor pasienten skal bringes. Dette ut fra en vurdering av at denne legen har nødvendig medisinsk faglig kompetanse til å vurdere hvilket sykehus som har nødvendig kompetanse og utstyr til å behandle ulike sykdoms- og skadetilstander.

Statens helsetilsyn mener at helseforetaket skal legge til rette for god prehospital aksjonsledelse. Dette fordrer blant annet at det foreligger rutiner for kommunikasjon mellom AMK og ambulansenheter, og at disse er kjent og etterleves.

En viktig forutsetning for mottak av pasienter med alvorlige sykdoms- eller skade-tilstander er at mottakende sykehusenhet varsles. Dette er viktig både for at sykehuset skal kunne vurdere om man har kompetanse/ressurser til mottak av pasienten, klargjøring av mottak og utstyr, samt innkalling av helsepersonell i vakt. Statens helsetilsyn legger til grunn at helikopterlegen har ansvar for å sikre varsling av mottakende sykehus før ankomst.

AMK Nordmøre og Romsdal

Varsling og involvering av AMK-lege

Helse Møre og Romsdal HF har opplyst at det ved AMK NMR ikke foreligger skriftlige rutiner for tilkalling – eller involvering av vakthavende AMK-lege. Det opplyses at AMK-lege kontaktes når AMK-operatør trenger å rådføre seg angående medisinske spørsmål og prehospital behandling.

Utover telefonkontakt med vakthavende AMK-lege vedrørende utstyr og kapasitet for oppvarming ved sykehuset i Molde, ble ikke AMK-lege involvert i AMK NMRs håndtering av den aktuelle hendelsen.

Behandling av to dypt hypoterme pasienter er ressurs- og kompetansekrevende, og vil kunne kreve medisinskfaglige vurderinger utover det som kan forventes av ordinært AMK-personell. Tidlig involvering av AMK-lege vil derfor kunne være et viktig bidrag for å hindre svikt ved slike hendelser.

I tråd med sakkyndiges vurderinger finner Statens helsetilsyn at AMK-lege burde ha vært involvert i AMK NMRs håndtering av den aktuelle hendelsen.

Det fremkommer i saken at det ikke foreligger rutiner for tilkalling og involvering av AMK-lege. Det innebærer at det er opp til den enkelte operatør å identifisere når AMK-lege skal tilkalles. Statens helsetilsyn mener Helse Møre og Romsdal HF burde hatt skriftlige rutiner som klart beskriver kriterier for tilkalling og involvering av AMK-lege.

Varsling og involvering av regional AMK

Regional helseberedskapsplan for Helse Midt-Norge Punkt 5.2 tilsier at lokal AMK (L-AMK) skal ha aksjonsledelsen, men skal varsle Regional AMK (R-AMK) om hendelsen og informere om bl.a. hvilke ressurser som er varslet og behov for flere ressurser. R-AMK skal ha en støttende rolle, og skal skaffe tilveie ressurser utenfor L-AMK sitt eget distrikt. Regional helseberedskapsplan tilsier at koordinering opp mot HRS i operasjoner som kan betegnes som sjøredning, primært ivaretas av R-AMK. Intensjonen er altså at R-AMK skal støtte L-AMK i koordineringen opp mot HRS.

Statens helsetilsyn legger til grunn at R-AMK, dvs. AMK- Sør-Trøndelag ved St. Olavs hospital i Trondheim, ikke ble varslet ved den aktuelle hendelsen.

Under henvisning til våre vurderinger burde pasienten vært brakt til sykehus med hjerte-lunge-maskin. I den aktuelle situasjonen ville det ha vært av betydning for den videre planlegging og gjennomføring av aksjonen at det raskt ble avklart kapasitet for slik behandling ved aktuelle sykehus (St. Olavs hospital, Haukeland universitetssykehus og Rikshospitalet). I tråd med uttalelsen fra de sakkyndige anser Statens helsetilsyn derfor at manglende varsling av R-AMK var i strid med god praksis.

På bakgrunn av den korrespondansen som har funnet sted mellom Helse Møre og Romsdal HF og Statens helsetilsyn om involvering av R-AMK, anser vi at AMK NMR ikke hadde tilfredsstillende rutiner for varsling og involvering av R-AMK.

Kommunikasjon mellom ambulansehelikopterressurser og AMK, og innmelding av pasienter til sykehus

AMK sentralene har en styrende og koordinerende rolle for ambulanseoppdrag, jf. forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Ivaretakelse av denne funksjonen forutsetter at helsetjenesteressursene fortløpende melder fra til AMK om endret status (ledig, opptatt/opptatt med pasient), lokalisasjon mv. I situasjoner der AMK mangler slik informasjon forventes det at AMK aktivt innhenter informasjon om status fra prehospitale ressurser.

Den aktuelle operasjonen ble initiert som en søk- og redningsaksjon ledet av LRS og HRS, med varsling av AMK NMR som aktiverte lokale ambulanseressurser. Når søk- og redningsoperasjoner går over til å være et ambulanseoppdrag, skal AMK ta over koordineringen av ambulanseoppdraget. Med dette menes at AMK melder pasienten inn til mottakende sykehus og orienterer LRS/HRS om ambulanseressursens status og hvor de har brakt pasienten. Det skjedde ikke ved denne hendelsen.

Statens helsetilsyn anser at dette i hovedsak var et resultat av at ambulansehelikopteret ikke meldte fra om at de brakte pasient XXXX til Kristiansund sykehus. Statens helsetilsyn mener også at AMK-NMR og AMK-S var for lite aktive med hensyn til innhenting av informasjon om ambulansehelikopterets posisjon og status.

Selv om ikke Helse Nordmøre og Romsdal har noe operativt – eller medisinsk faglig ansvar for redningshelikopteret, finner vi grunn til å bemerke at heller ikke redningshelikopteret varslet koordinerende instanser om at de besluttet å gå til sykehuset i Kristiansund med pasient XXXX.

Manglende varsling av koordinerende ressurser medførte at pasienten(e) ikke ble meldt til sykehuset i Kristiansund. Sykehuset fikk derfor ikke muligheten for å planlegge mottak av pasientene, herunder klargjøre nødvendig utstyr og innkalle personell i vakt. Sykehuset fikk heller ikke muligheten for å diskutere behandlings-strategier med behandlingsansvarlig(e) helikopterlege(r) før ankomst sykehuset. Manglende varsling førte til at koordinerende instanser mistet oversikten over operasjonen, og at redningshelikopteret ikke fikk landet med pasient XXXX før ambulansehelikopteret var flyttet. Ved redningshelikopterets ankomst til Kristiansund sykehus ble heller ikke mannskapet møtt av sykehuspersonale.

Oppsummering av varsling, kommunikasjon og koordinering

Gjennomgangen av hendelsen viser at:

• vakthavende AMK-lege ikke ble involvert i hendelsen
• R-AMK ikke ble involvert i hendelsen
• kommunikasjonen mellom involverte aktører var mangelfull

Statens helsetilsyn finner ut fra en samlet vurdering at varsling, kommunikasjon og koordinering av hendelsen ikke har vært forsvarlig. Det er også avdekket mangelfulle rutiner på disse områdene.

Behandlingen av pasientene ved Kristiansund sykehus

Statens helsetilsyn vil vurdere om den helsehjelp som ble gitt pasientene ved Kristiansund sykehus var forsvarlig.

Diagnostikk og behandling av pasienter med akutte sykdoms- eller skadetilstander utenfor sykehus vil ofte være krevende. Sammenlignet med de diagnostiske muligheter og ressurser som finnes inne på sykehus vil beslutningsgrunnlaget for behandling utenfor sykehus ofte være mangelfullt. Ved mottak av pasienter med akutte sykdoms- eller skadetilstander i sykehus forutsettes det derfor at det foretas en fornyet vurdering av pasientens behandlingsbehov både med henblikk på stabiliserende behandlingstiltak og endelig behandling.

Kristiansund sykehus ble ca kl. 19.00 kjent med at det pågikk en redningsaksjon etter tre barn ved Karihola. Sykehuset sendte da ut anestesisykepleier som fulgte med bilambulanse ut til skadestedet.

Da sykehuset kl 19:30 fikk en henvendelse via AMK NMR om utstyr for oppvarming av nedkjølte pasienter, fikk de ikke informasjon om at en av pasientene var funnet og at det pågikk HLR. Sykehuset ble heller aldri varslet om beslutningen om å bringe pasientene til sykehuset.

Forberedelsene ved Kristiansund sykehus ble derfor gjort uten at sykehuset hadde kjennskap til hva som var status for pasientene. Dette gjorde at legene ved sykehuset ikke hadde mulighet til å inngå i en dialog om hvorvidt det ville være mer hensiktsmessig å bringe pasientene direkte til St. Olavs hospital.

Sykehuset hadde forberedt eventuell ankomst av pasientene i akuttmottaket, men da pasient XXXX ankom ble hun brakt direkte til intensivavdelingen av personellet på ambulansehelikopteret. Ambulansehelikopterlegen deltok i den videre behandlingen sammen med sykehusets leger. HLR ble kontinuert og det ble fastslått at XXXX. Verken sykehusets leger eller ambulansehelikopterlegen tok på dette tidspunkt initiativ til overføring av pasienten til St. Olavs hospital.

Sykehuset hadde gitt beskjed om at de bare hadde kapasitet til å motta en pasient til såkalt invasiv oppvarming. På tross av dette ankom pasient nummer to (XXXX) med redningshelikopteret ca 30 minutter etter pasient XXXX. Det oppstod nå en svært vanskelig situasjon hvor sykehusets kompetanse og behandlingskapasitet for håndtering av denne typen kritisk syke barn ble overskredet. Både sykehusets leger og helikopterlegene samarbeidet om pasientene, og det ble ikke foretatt noen klar overtakelse av behandlingsansvaret for pasientene.

XXXX ble intubert, det ble etablert intravenøs tilgang og lagt ned en ventrikkelsonde. Deretter forlot redningshelikopterlegen pasienten for å kontakte St. Olavs hospital. I følge sykehusets journal og redningshelikopterlegens forklaringer ble det på dette tidspunkt igangsatt oppvarming med det utstyret sykehuset hadde tilgjengelig.

Det er ikke mulig å få fullstendig oversikt over alle overveielser og kommunikasjon som foregikk mellom sykehusets leger og helikopterlegene. Det er derimot på det rene at det ikke ble tatt kontakt med tertiærsykehus med tanke på overføring, før rednings-helikopterlegen som behandlet pasient XXXX ankom og var ferdig med de mest nødvendige prosedyrene for sin pasient.

Statens helsetilsyn erkjenner at situasjonen som oppstod var utfordrende for de behandlingsansvarlige leger ved Kristiansund sykehus. Vi mener likevel at legene skulle ha foretatt en revurdering av pasientenes behandlingsbehov, og tatt initiativ til videre transport til St. Olavs Hospital. Tiltak som ikke var strengt nødvendige for å sikre oksygenering og intravenøs tilgang under transport, burde etter Statens helsetilsyn ikke vært igangsatt.

Statens helsetilsyn har kommet til at håndteringen av de to pasientene ved Kristiansund sykehus ikke var forsvarlig.

Sykehusets håndtering av pårørende

Statens helsetilsyn forventer at sykehuset inntar en aktiv rolle i ivaretakelsen av etterlatte etter plutselig og voldsom død. Det forventes at sykehuset har en plan for hvordan de etterlatte kan få informasjon og støtte av helsepersonell eller prest. Deretter vil en forvente en aktivering av kommunens innsatsapparat. Helse Møre og Romsdal HF anfører at Kristiansund sykehus har etablert rutiner for å håndtere pårørende og etterlatte i ulike situasjoner som kan oppstå.

Den akutte situasjonen

I den aktuelle situasjonen ble de pårørende møtt av sykepleiere fra akuttmottaket. Noen av de pårørende ble fulgt opp i akuttmottaket av sykepleier og prest. Noen pårørende ble etter eget ønske fulgt opp til intensivenheten der behandlingen pågikk. Mor til XXXX har bemerket at hun på et tidspunkt ble skubbet ut på gangen, og således ikke følte seg godt ivaretatt. Da behandlingen ble besluttet avsluttet, ble de etterlatte informert og ivaretatt i henhold til sykehusets rutiner.

Kommunens kriseteam ble varslet tidlig i forløpet og kom til sykehuset og bistod i oppfølgingen sammen med personell fra barne- og ungdomspoliklinikk for psykisk helse (BUP). Kommunens støtte til de etterlatte er ikke del av denne tilsynssaken, og er således ikke vurdert av Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn finner at sykehusets akutte håndtering av de etterlatte var i tråd med sykehusets rutiner. Vi merker oss samtidig at pårørende ikke var tilfreds med sykehusets håndtering, men finner at dette må sees i lys av den svært utfordrende situasjonen som forelå under behandlingen av de to pasientene. Statens helsetilsyn finner således ikke grunn til å kritisere sykehusets håndtering av de etterlatte i den akutte situasjonen.

Videre oppfølging av de etterlatte.

Statens helsetilsyn legger til grunn at videre psykososial oppfølging av etterlatte etter dødsfall i sykehus hovedsakelig er et kommunalt ansvar som bør ivaretas gjennom kommunale kriseteam, prestetjenesten mv.

Samtidig må det forventes at sykehuset er på tilbudssiden overfor etterlatte når det gjelder å ivareta deres behov for informasjon og dialog om hendelsen, og den behandlingen som ble gitt. Når etterlatte reiser spørsmål om feilbehandling vil det være særlig viktig at sykehuset gjennomgår hendelsen, fremlegger nødvendig dokumentasjon på den behandlingen som er gitt, og informerer om klagemuligheter.

Saken viser at de etterlatte ikke har følt seg godt nok ivaretatt. Statens helsetilsyn merker seg at det foreligger ulike fremstillinger av hvilken oppfølging og kontakt det har vært mellom sykehuset og de pårørende. Statens helsetilsyn vil imidlertid bemerke at det er helsepersonellets ansvar som profesjonelle tjenestetilbydere å sørge for best mulig dialog og oppfølging. Sykehuset forventes å være på tilbudssiden for å ivareta de etterlattes behov for informasjon og dialog om hendelsen.

Statens helsetilsyn finner at sykehusets videre oppfølging av pårørende har vært mangelfull, og forutsetter at heleforetaket foretar en gjennomgang av sin handlemåte med henblikk på å sikre en god fremtidig oppfølging og dialog med etterlatte etter slike hendelser.

Sykehusets dokumentasjon av pasientbehandlingen

Statens helsetilsyn vil vurdere om Helse Møre og Romsdals dokumentasjon av den helsehjelpen som er gitt er i tråd med gjeldende myndighetskrav.

Lydlogging av samtaler

I følge Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 9 skal AMK-sentralene ha utstyr for logging av viktig trafikk. Dette innebærer en systematisk og kronologisk registrering av virksomhetens aktiviteter. Lydlogg skal benyttes på alle telefonlinjer og radiosamband og bør benyttes på eventuelle andre kommunikasjons-linjer. I merknadene til forskriften fremgår det at lydloggen er et supplement til AMKs skriftlige dokumentasjon, og den er å anse som en del av pasientens journal inntil nødvendige pasientopplysninger er skriftlig dokumentert.

Lydloggen er ment å omfatte all kommunikasjon knyttet til ytelse og koordinering av helsehjelp. Lydloggen utgjør et grunnlag for dokumentasjon av helsehjelp i pasient-journalen, men er også et viktig verktøy for kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid.

Med unntak av konfereringen mellom AMK NMR og vakthavende AMK-lege vedrørende utstyr og kapasitet for oppvarming av pasienter ved sykehuset i Molde, er øvrig kommunikasjon mellom AMK og andre akuttmedisinske helseressurser dokumentert gjennom lydlogg. Fra helseforetaket er det opplyst at kommunikasjonen mellom AMK NMR og vakthavende AMK-lege foregikk på hustelefon og at den derfor ikke registrert i lydloggen. Etter vår oppfatning er dette viktig kommunikasjon som burde vært logget. Mangel på slik lydlogging utgjør et brudd på forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 9.

Helse Møre og Romsdal HF har i etterkant av denne hendelsen identifisert dette problemet, og det er opplyst fra helseforetaket at samtlige telefonsamtaler nå logges.

Utlevering av opplysninger fra lydloggen

Pårørende til XXXX har ved flere anledninger fått oversendt dokumenter i saken fra Helse Møre og Romsdal HF. Som en del av dette fikk pårørende oversendt et vedlegg som var kalt ”Tidslinjer lydlogg”, utarbeidet av en ansatt i helseforetaket. Pårørende har innledningsvis oppfattet dette dokumentet som en fullstendig nedskrevet versjon av lydloggen.

Da pårørende fikk høre lydloggen fra AMK NMR oppdaget de at det ikke var samsvar mellom innholdet i dette dokumentet, og det som fremkommer av lydfilene. Pårørende har opplevd denne forskjellen som et forsøk på å holde tilbake informasjon om den behandlingen som ble gitt. Statens helsetilsyn har derfor vurdert dette momentet særskilt.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus, sakkyndige og Statens helsetilsyn har hele tiden hatt tilgang på den fullstendige lydloggen, og har oppfattet det aktuelle dokumentet som et sammendrag og et hjelpemiddel for å finne frem i filene som utgjør lydloggen. Dette underbygges ved at dokumentet er utformet som en tabell med ”tid”, ”melding til/fra”, ”innhold” og ”ref til filnavn”. Under punktet ”innhold” er det bare unntaksvis skrevet ordrett hva som blir sagt.

Det gikk ikke klart frem av dokumentet ”Tidslinjer lydlogg” at dette ikke var en fullstendig gjengivelse av lydloggen, men kun et sammendrag, eller en oversikt over de forskjellige filene.

Statens helsetilsyn finner ikke holdepunkter for at sykehuset med vilje har tilbakeholdt informasjon i lydloggen. Vi deler samtidig pårørendes vurdering av at sammendraget/tidslinjen kan gi et ufullstendig bilde av hendelsen. At et slikt sammendrag har versert i saken uten at det klart fremgikk at dette ikke var en fullstendig gjengivelse av lydloggen, anses som uheldig.

Statens helsetilsyn har merket seg at Helse Møre og Romsdal HF etter den aktuelle hendelsen har iverksatt rutiner for håndtering av avskrift fra lydlogg.

Pasientjournalen til XXXX

Statens helsetilsyn har vurdert om pasientjournalene til de to aktuelle pasientene er ført i henhold til gjeldende bestemmelser i helsepersonelloven og journalforskriften

Statens helsetilsyn legger til grunn at pasientjournalene ved Kristiansund sykehus for de to pasientene fremstår som svært like. Dette er også påpekt av redningshelikopter-lege XXXX som brakte XXXX til sykehuset. Han peker på at det er dokumentert i XXXXs journal at hun var XXXX. Ifølge XXXX er dette ikke riktig. Videre fremhever XXXX sykehusjournalens opplysninger om at pasienten fikk etablert XXXX. XXXX kjenner seg ikke igjen i dette. Det antydes at elementer fra journalnotatet til den ene pasienten muligens kan ha blitt feilinnsatt i XXXXs journal.

Statens helsetilsyn vil understreke at det er helt sentralt at opplysningene i pasient-journalene er korrekte. I denne saken har det blant annet vist seg viktig ved at vår vurdering av XXXXs handlemåte kunne vært annerledes dersom vi hadde lagt til grunn at pasienten hadde vært intubert ved ankomst sykehuset. I dette spørsmålet har Statens helsetilsyn valgt å legge XXXXs forklaring til grunn, og dermed sett bort fra journalopplysningene.

Statens helsetilsyn mener det er alvorlig dersom dokumentasjon av sykehusets pasientbehandling er feilaktig.

Vi viser forøvrig til helsepersonelloven § 42 første ledd som lyder:

”Helsepersonell som nevnt i § 39 skal etter krav fra den opplysningen gjelder, eller av eget tiltak, rette feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal. Retting skal skje ved at journalen føres på nytt, eller ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes.”

Dersom helseforetakets gjennomgang av pasientjournalene viser at XXXXs journal inneholder faktiske feil, må helseforetaket iverksette retting i henhold til lovkravet. Statens helsetilsyn forventer også at helseforetaket gjør en selvstendig undersøkelse for å avdekke hvordan feilen kunne oppstå, og gjennomgår sine arbeidsrutiner for å unngå at slike feil kan oppstå i fremtiden.

Statens helsetilsyn finner det sannsynliggjort at deler av journalopplysningene som er nedtegnet for de to pasientene er feilaktige. Vi forutsetter at helseforetaket foretar en gjennomgang av pasientjournalene for å bringe klarhet i dette og rette feilaktige journalopplysninger.

Rutiner for å sikre språkkunnskaper

Statens helsetilsyn har vurdert om Helse Møre og Romsdal HFs har tilfredsstillende rutiner for å sikre nødvendige språkkunnskaper hos ansatte helsepersonell.

Ambulansehelikopterlege XXXX sendte innledningsvis en avviksmelding der han påpekte kommunikasjonssvikt i dialogen med vakthavende anestesilege ved Kristiansund sykehus, XXXX, om hvilket utstyr sykehuset hadde for oppvarming av nedkjølte barn. Pårørende til pasient XXXX har også anført at de har inntrykk av at XXXXs språkferdigheter var grunn til svikt i pasientbehandlingen.

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av gjennomgang av lydloggen kommet til at det ikke er dokumentert at lege XXXXs språkferdigheter var årsak til uklarhetene om sykehusets utstyr og kapasitet for oppvarming av hypoterme pasienter. Vi finner heller ikke at XXXXs språkferdigheter hadde utslagsgivende konsekvenser for pasientbehandlingen. Når det gjelder sistnevnte har Statens helsetilsyn vektlagt at det var flere andre leger som samarbeidet om behandlingen av de to pasientene.

Arbeidsgiver er ansvarlig for å sikre at ansatte har tilstrekkelige språkkunnskaper for å kunne utføre forsvarlige helsetjenester. I gjennomgangen av denne saken er det avdekket at Helse Møre og Romsdal HF mangler skriftlige rutiner for å sikre tilstrekkelige språkkunnskaper hos ansatt helsepersonell.

Statens helsetilsyn forventer at arbeidsgiver har rutiner for å ivareta ansvaret for å tilsette kvalifisert personell. Rutinene bør inngå i sykehusets internkontrollsystem. For å implementere og etterleve rutinene bør de være skriftlige, og det bør kunne dokumenteres at rutinene er gjennomført for den enkelte ansatte.

Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH) vurderer om helsepersonell med utenlandsk eksamen kan anerkjennes som jevngod med tilsvarende norsk eksamen, eller kan anerkjennes etter avtale om gjensidig godkjenning. Med visse unntak vurderer SAFH ikke helsepersonellets språkkunnskaper. SAFHs vurderinger av grunnlaget for norsk autorisasjon erstatter således ikke kravet til at arbeidsgiver må sikre at den som tilsettes har den nødvendige språkferdighet for stillingen.

Statens helsetilsyn finner ikke holdepunkter for at mangelfulle språkferdigheter hos involvert helsepersonell var grunn til feilbehandling av de aktuelle pasientene.

Ansettelse av helsepersonell er et område med stor risiko for svikt. Det er etter Statens helsetilsyns vurdering brudd på internkontrollforskriften § 4 at helseforetaket ikke har skriftlige rutiner for å sikre og dokumentere at helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper.

Meldeplikten

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 lovfester meldeplikt til Helsetilsynet i fylket. Meldeplikten gjelder for helseforetak, private sykehus og lignende, og omfatter hendelser som har ført til betydelig personskade og forhold som kunne ført til betydelig personskade.

Helseforetaket anfører at ”sykehuset ikke oppfattet sin innsats under aksjonen som ”feilbehandling” eller at det kunne gi grunnlag for avviksmelding”. Statens helsetilsyn merker seg at helseforetaket var i kontakt med Helsetilsynet i Møre og Romsdal, og at de etter å ha presentert saken fikk negativt svar på spørsmål om de skulle melde hendelsen. Statens helsetilsyn har ikke hentet ut opplysninger for å kunne vurdere denne kommunikasjonen særskilt, men vil påpeke at man ved tvil alltid bør melde hendelser i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Pliktsubjektet etter den aktuelle bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 er helseforetaket, i dette tilfellet Helse Møre og Romsdal HF. Helseforetakets innsats ved den aktuelle hendelsen omfattet både AMK S, AMK NMR, bilambulansetjenesten, ambulansehelikoptertjenesten og sykehuset i Kristiansunds innsats. Meldeplikten må vurderes ut fra dette.

Sett hen til gjennomføringen og utfallet av den aktuelle hendelsen anser Statens helsetilsyn at den burde ha vært meldt til Helsetilsynet i fylket. Når dette likevel ikke ble gjort kan dette forklares ved at Helsetilsynet i Møre og Romsdal gav råd om at hendelsen ikke var meldepliktig. Statens helsetilsyn mener likevel at dette burde ha vært revurdert etter at det ble stilt spørsmål ved om den behandlingen som ble gitt var forsvarlig.

Oppsummering

Som det fremgår av dette brevet har Statens helsetilsyn funnet svikt på følgende områder:

• varsling, kommunikasjon og koordinering av hendelsen var ikke forsvarlig
• håndteringen av de to pasientene ved Kristiansund sykehus var ikke forsvarlig
• sykehusets oppfølging av de etterlatte har vært mangelfull
• dokumentasjon av hendelsen
• mangelfulle rutiner for å sikre språkkunnskaper ved ansettelse av helsepersonell

Samlet finner Statens helsetilsyn at denne svikten er et klart avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

På bakgrunn av svikten som er påpekt i dette brevet, ber vi om at Helse Møre og Romsdal HF beskrive hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre fremtidig svikt, og hvordan disse skal evalueres. Vi ber om en tilbakemelding på dette innen 4 – fire – uker etter at dere har mottatt dette brevet.

Statens helsetilsyn anmoder også Helse Møre og Romsdal HF om å sikre at involvert helsepersonell gjøres kjent med våre vurderinger i saken.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Arve Norum Slemdal
rådgiver

 

 

Kopi:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsetilsynet i Møre og Romsdal
XXXX
XXXX
XXXX
Helse Midt-Norge RHF v/adm.dir
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver Arve Norum Slemdal

Helsefaglig saksbehandlere: seniorrådgiverne Håkon Lund og Bjørn Jamtli

Andre brev i saken

Vedtak om advarsel. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege ambulansehelikopter

Avslutning av tilsynssak. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege redningshelikopter

Avslutning av tilsynssak. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege Kristiansund sykehus

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker