Avslutning av tilsynssak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Saken gjelder den behandlingen Benjamin Lie, født 13. mai 1987 – død 5. september 2009, (heretter: pasienten) fikk ved Ringerike sykehus i perioden 2. – 5. september 2009.

Statens helsetilsyn fikk kjennskap til saken ved e-post av 27. oktober 2009 fra Nordre Buskerud politidistrikt som anmodet om faglig bistand.

Pasientens onkel, XXXX, var misfornøyd med Helsetilsynet i Buskeruds håndtering av saken og ba i brev av 30. desember 2009 om at Statens helsetilsyn overtok saken. Vi fant imidlertid ikke grunn til å be Helsetilsynet i Buskerud oversende saken før de hadde avsluttet sin saksbehandling, og orienterte XXXX om dette ved brev av 26. januar 2010.

Statens helsetilsyn mottok ved brev av 20. januar 2010 fra Helsetilsynet i Buskerud sakens dokumenter med anmodning om å ta stilling til om det skulle begjæres påtale etter helsepersonelloven § 67 annet ledd samt den videre oppfølging av tilsynssaken.

Ved brev av 5. februar og 1. mars 2010 og e-post av 3. mars 2011 fikk vi oversendt dokumenter fra Nordre Buskeruds politidistrikt.

Advokat Gro S Mår, som representerer pasientens foreldre (XXXX og XXXX), ba ved brev av 26. mars 2010 om å få innsyn i korrespondansen som hadde foregått mellom Ringerike sykehus og Helsetilsynet i Buskerud. Disse dokumentene ble oversendt ved brev av 21. april 2010.

Ved brev av 21. april 2010 mottok vi ytterligere dokumenter fra Nordre Buskeruds politidistrikt, herunder kopi av forelegg på kr 500 000 mot Vestre Viken HF, Ringerike sykehus for overtredelse av helsepersonelloven § 67, jf §§ 4 og 16 første ledd, jf straffeloven § 48a, datert 7. april 2010. Forelegget ble utferdiget før Statens helsetilsyn hadde tatt stilling til påtalespørsmålet. Pga sen mottakelse av de sakkyndige vurderingene hadde vi informert politiet om at vi ikke klarte å overholde fristen for påtalebegjæring. 

21. april 2010 ble det avholdt et møte i Statens helsetilsyn med pasientens pårørende. De pårørende ga uttrykk for et ønske om at det ble innhentet en sakkyndig vurdering fra kardiolog.

Statens helsetilsyn anmodet ved brev av 10. juni 2010 seksjonsoverlege XXXX om en sakkyndig tilleggsuttalelse til sin uttalelse til Ringerike tingrett i forbindelse med behandling av straffesaken. Vi mottok tilleggsuttalelsen ved brev av 20. juni 2010, og oversendte denne ved brev av 29. juni 2010 til XXXX, XXXX og advokat Mår.

Vi mottok kopi av brev av 15. juni 2010 fra pasientens foreldre til Vestre Viken HF.

Ved brev av 24. juni 2010 ble lege XXXX og sykepleier XXXX orientert om at Statens helsetilsyn ville vurdere å gi dem en advarsel etter helsepersonelloven § 56.

Etter anmodning fra XXXX oversendte vi ved brev av 2. juli 2010 liste over politiavhør og avhør av XXXX.

XXXX ba ved brev av 3. juli 2010 om utsatt frist til å uttale seg. Hun fikk svarfrist til 1. september 2010.

Vi mottok brev av 3. juli 2010 fra XXXX på vegne av pasientens foreldre. Han kommenterte brevene til XXXX og XXXX vedrørende orientering om advarsel. Han fikk en tilbakemelding fra Statens helsetilsyn ved brev av 9. august 2010.

Ved brev av 6. juli 2010 anmodet Statens helsetilsyn Vestre Viken HF, Ringerike sykehus om ytterligere opplysninger. Vi mottok disse ved brev av 12. og 23. august 2010.

XXXX fikk ved e-post av 28. juli 2010 utsatt svarfrist for uttalelse til 15. september 2010.

Statens helsetilsyn mottok ved brev av 9. august 2010 fra pasientens foreldre kommentarer til sakkyndig XXXX uttalelse.

Advokat Bendik Falch-Koslung oversendte på vegne av XXXX hennes uttalelse til saken ved brev av 25. august 2010.

XXXX oversendte sin uttalelse ved brev av 31. august 2010.

Uttalelsene fra XXXX og XXXX ble ved brev av 8. september 2010 oversendt XXXX til orientering. Statens helsetilsyn fikk ved brev av 15. september 2010 kommentarer til disse brevene fra pasientens foreldre.

Ved brev av 25. september 2010 fikk vi oversendt fra Ringerike tingrett brev av 23. mars 2010 fra Den rettsmedisinske kommisjon.

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 1. oktober 2010 en anmodning fra politiet om en uttalelse om hvorvidt vi mente det burde innledes etterforskning mot enkeltpersoner ved sykehuset. Ved brev av 4. oktober 2010 fikk vi oversendt nye dokumenter i saken fra politiet.

Statens helsetilsyn anmodet ved brev av 12. oktober 2010 Vestre Viken HF Ringerike sykehus om ytterligere journaldokumentasjon i saken.

Vi mottok brev av 13., 18. og 22. oktober 2010 fra advokat Mår. Det fremgår bl.a. at de pårørende mener at det er flere feil når det gjelder vår fremstilling av saksforholdet. Dessuten ønsket de et møte med Statens helsetilsyn.

Ved brev av 19. oktober 2010 anmodet Statens helsetilsyn ortopedisk kirurg XXXX om en sakkyndig vurdering. Ved brev av samme dato anmodet vi også overlege i karkirurgi XXXX om en sakkyndig uttalelse.

Statens helsetilsyn ga en uttalelse ved brev av 20. oktober 2010 til Nordre Buskerud politidistrikt der vi vurderte at det ikke var fremkommet opplysninger i saken som ga grunn til å tilråde etterforskning mot involvert helsepersonell i saken.

Statens helsetilsyn mottok ved brev av 5. november 2010 kopi av brev fra advokat Mår til de sakkyndige XXXX og XXXX.

Politiet anmodet ved brev av 8. november 2010 Statens helsetilsyn om en uttalelse vedrørende videre etterforskning mot XXXX. Pasientens foreldre hadde inngitt anmeldelse på henne som daværende fagsjef ved sykehuset.

Vi mottok brev av 12. november 2010 fra pasientens foreldre.

Ved brev av 15. november 2010 fikk vi videresendt de etterspurte opplysningene fra Vestre Viken HF Ringerike sykehus fra Helsetilsynet i Buskerud.

Vi mottok brev av 26. november 2010 fra advokat Mår.

Statens helsetilsyn ga en uttalelse ved brev av 29. november 2010 til Nordre Buskerud politidistrikt der vi vurderte at det ikke var fremkommet opplysninger av en slik karakter at det var grunnlag for å tilråde etterforskning mot XXXX for brudd på helsepersonelloven.

Ved brev av 2. desember 2010 informerte Statens helsetilsyn pasientens foreldre om saksbehandlingen i tilsynssaken.

Det ble etter anmodning fra pasientens pårørende avholdt et møte med dem i Statens helsetilsyn 17. desember 2010. Pasientens foreldre oversendte et notat fra dette møtet ved brev av 5. januar 2011. Vi mottok brev av 24. januar 2011 fra advokat Mår.

Ved brev av 4. februar 2011 oversendte Statens helsetilsyn en ny fremstilling av saksforholdet til de sakkyndige XXXX og XXXX samt ytterligere saksdokumenter, med kopi til advokat Mår. Ved brev av samme dato fikk advokat Mår oversendt en liste over de dokumentene som ble sendt til de sakkyndige.

Ved e-post av 18. februar 2011 besvarte Statens helsetilsyn flere henvendelser fra pasientens foreldre. Vi mottok tilbakemelding på dette ved e-post av 27. februar 2011.

Statens helsetilsyn mottok kopi av brev av 21. februar 2011 fra advokat Mår til sakkyndige XXXX.

Etter anmodning fra de pårørende ble det avholdt et møte med dem i Statens helsetilsyn 28. februar 2011. Advokat Mår oversendte ved brev av 15. mars 2011 referat fra dette møtet.

Statens helsetilsyn mottok sakkyndig uttalelse fra XXXX ved brev av 25. mars 2011, og fra XXXX ved brev av 13. april 2011.

De sakkyndige uttalelsene ble ved brev av 27. april 2011 oversendt til Vestre Viken HF Ringerike sykehus, XXXX, XXXX og advokat Gro S Mår.

Ved brev av 9. mai 2011 oversendte Statens helsetilsyn nye dokumenter i saken til advokat Falch-Koslung og advokat Aadel Heilemann (representant for XXXX).

Etter anmodning fra pasientens pårørende ble det avholdt møte med dem i Statens helsetilsyn 18. mai 2011.

Ved brev av 19. mai 2011 oversendte vi etter forespørsel, uttalelse fra Rådet for sykepleieetikk til advokat Falch-Koslung. Fristen for å komme med en uttalelse på vegne av XXXX, ble utsatt til 15. juni 2011.

Advokat Heilemann fikk også utsatt fristen for tilbakemelding fra XXXX til 15. juni 2011.

Statens helsetilsyn mottok brev av 6. juni 2011 fra advokat Mår. Det ble bl.a. spurt om å få oversendt vår logg i saken. Denne ble oversendt ved brev av 22. juni 2011.

Ved brev av 7. juni 2011 fra advokat Falch-Koslung mottok vi uttalelse fra XXXX.

Daværende overlege ved anestesiavdelingen, Ringerike sykehus, XXXX oversendte en betenkning vedrørende tilsynssaken mot XXXX ved brev av 8. juni 2011. Vi mottok uttalelse fra XXXX ved brev av 16. juni 2011.

Statens helsetilsyn mottok brev av 28. juni 2011 fra pasientens foreldre der de bl.a ba om et nytt møte med oss. Ved brev av 5. juli 2011 svarte vi at vi for tiden ikke hadde mulighet til å avholde et møte. Ved brev av 8. juli 2011 oversendte vi etterspurte dokumenter til advokat Mår. Disse ble kommentert ved brev av 27. juli 2011 fra advokat Mår. Vi mottok nytt brev fra advokat Mår datert 23. august 2011 der det fremgår ønske om forslag til møtetidspunkt.

Det ble ved e-post avtalt møte 16. september 2011. Advokat Mår ga beskjed om at møtet måtte utsettes ved e-post av 14. september 2011. 

Ved e-post av 12. oktober 2011 ba vi advokat Mår ta snarlig kontakt dersom de ønsket et nytt møte. Vi har ikke mottatt tilbakemelding på dette.

Saksforholdet

Pasienten ble innlagt på Ringerike sykehus 2. september 2009 kl 23.50 etter en motorsykkelulykke. Han ble skadet under motorcross i det han skulle hoppe eller lage et triks med motorsykkelen. Han landet med foten hardt ned i bakken og fikk smerter i venstre kne. Pasienten ble kjørt til legevakten av en kamerat, men ble sendt videre til sykehuset fordi det var mistanke om brudd.

I innkomstjournalen skrevet av turnuslege XXXX, fremgår det at pasienten "utredes for mulig hjertearytmi (han XXXX har angivelig hatt arytmianfall under anestesi...) Tidligere frisk". Under resyme er det skrevet: "Pasient som tidligere i generell anestesi skal ha hatt en hjertearytmi." I innkomstskjemaet er det under "anestesi" krysset av for "ja" på komplikasjoner/reaksjoner og det er tilført "mulig hjertearytmi under narkose". Det er også krysset av for rekvirering av EKG.

Pasienten var en fysisk aktiv person og veide 85 kg. Han hadde intet fast forbruk av medisiner. XXXXXXXXX

Assistentlege XXXX undersøkte pasienten i mottagelsen, og bestemte at han skulle innlegges. Han bestilte en CT-undersøkelse til neste morgen.

Det ble tatt EKG av pasienten i mottagelsen 3. september 2009 kl 01.13. Sykepleier XXXX noterte på observasjonsskjemaet: "Tatt EKG pga XXXX". XXXX har i politiavhør uttalt at hun husker at idet hun skulle gå fra rommet til pasienten, så sa pasienten ”at han var engstelig da XXXXXX.” Hun forklarte at årsaken til at hun tok EKG i første omgang var å være 100 % sikker på at det ikke var XXXX som kunne vises på EKG, og at hun gjorde dette for å berolige pasienten. Han var engstelig, og hun ville vise at hans utsagn ble tatt alvorlig slik at han kunne føle seg trygg og ivaretatt.

Sykepleier XXXX la EKGet på legens skrivebord. Det fremgår ikke av EKG arket eller journalen at det er signert og tolket av lege før pasienten ble operert. Den maskinelle tolkningen av EKGet viste: "Något lånsam sinustytm, intraventrikulært retledningshinder, mistenkt patologisk EKG".

Pasienten ble satt på Paracet 1 g x 4, Ibux 600 mg x 4 og Tramadol 50-100 mg inntil x 4 som behovsmedisin av turnuslegen. Han fikk 5 mg Ketorax iv  3. september kl 00.30 og 5 mg Stesolid iv kl 00.40.

På legenes morgenmøte neste dag, 3. september 2009, ble det gitt informasjon om pasienten.

Det ble tatt CT av pasientens venstre kne 3. september kl 08.00, og det fremgår av CT-beskrivelsen at det forelå: "en proksimal tibiafraktur med avrivning av eminentia intercodylaris og festet for fremre korsbånd." Ortopedoverlege XXXX gjennomførte et ortopedisk tilsyn ca kl 13.30 samme dag, og informerte pasienten om at det var behov for operasjon.

Pasientens far har i politiavhør forklart at 3. september ca kl 1330 ankom en sykepleier og en kirurg rommet til pasienten, og kirurgen spurte pasienten om XXXXXXXXXXXXX. Far skal ha gitt uttrykk for bekymring, XXXXXXXX. Han fortalte videre om XXXX pasientens tidligere besvimelsestendenser. Det fremgår av redegjørelse til tilsynsmyndighetene fra pasientens pårørende at det også fremkom at XXXXXXXX. Disse opplysningene er ikke journalført og det er ikke klarlagt hvem pasientens far snakket med. XXXX har i politiavhør forklart at han er helt sikker på at han ikke var den aktuelle legen som snakket med pasienten og hans far om XXXXXXX.

I avhør har ortoped XXXX forklart at det ved Ringerike sykehus var rutine å gi Klexane seks timer etter operasjon for å forebygge blodpropp. Sykepleier

XXXX har i politiavhør forklart at lege XXXX var innom avdelingen og spurte bl.a. om pasienten hadde fått Fragmin (tromboseprofylakse). Hun har videre forklart at det var meningen at pasienten skulle få dette, men at det ikke ble gitt da operasjon ble bestemt til neste dag. På anestesijournal av 4. september er det anført "Klexane (tromboseprofylakse) kl 21.30". Av medikamentskjemaet fremgår det at pasienten fikk Klexane 40 mg den 4. september k1 22.00.

Anestesioverlege XXXX gjennomførte det preoperative anestesiologiske tilsynet 4. september 2009 ca kl 10.30 på venterommet til operasjonsavdelingen. Hun har forklart til politiet at hun regner med at hun ble kjent med at pasienten skulle opereres like før han ankom operasjonsavdelingen. Av anestesijournal fremgår det: "op. magenX2. Adherenser ved lap.skopi. Narkose tidl.ua. XXXX". Videre har XXXX i politiavhør forklart at hun under previsitten spurte pasienten om han tidligere hadde vært i narkose, og at han først svarte at det hadde han og at det var gått greit. Men litt etterpå fortalte pasienten at han hadde hatt hjertestans under operasjonen. Da hun spurte pasienten om de hadde gjort undersøkelser, svarte han ja. På spørsmål om hva som ble funnet sa han at han ikke visste det, men han sa at det ikke var noe farlig. XXXX har videre forklart i politiavhør at hun for sikkerhets skyld spurte en gang til om dette fordi opplysningen var veldig viktig for henne. Pasienten svarte også da at det ikke hadde vært noe farlig. Han opplyste også at han ikke brukte hjertemedisiner. Han opplyste videre at XXXXXX. XXXX har også i politiavhør forklart at hun skrev "narkose u.a." fordi pasienten først sa at tidligere narkose hadde gått greit.

XXXX hadde ansvaret for innledningen av anestesien, og hun var derfor til stede da narkosen ble startet. EKG viste noe "langsom" hjertefrekvens og det ble derfor gitt 0,5 mg Atropin ved innledningen. XXXX har i politiavhør forklart at hun husket at hun sa til anestesisykepleier XXXX at pasienten tidligere hadde hatt hjertestans. Videre har hun forklart at hun tror, men vet ikke sikkert, om han fikk dette med seg, da hun sa det forsiktig for ikke å uroe pasienten som fremdeles var våken. Hun anslår at hun var til stede på operasjonsstua i 30-45 minutter. I denne perioden var det ingen tegn til arytmier, og anestesien fungerte tilfredsstillende.

XXXX hadde vurdert å legge en epidural før operasjonen startet, men pasienten hadde gitt uttrykk for at han heller ville at den skulle legges etter at inngrepet var ferdig, mens han fortsatt var i narkose. Det ble gjennomført en normal generell anestesi med nevromuskulær blokade og endotrakeal intubasjon. Inngrepet viste seg å bli mer omfattende enn forventet, nesten fire timers operasjonstid og fem timers anestesitid.

XXXX

I følge XXXX var pasienten stabil under hele inngrepet. Det var normal sinusrytme med frekvens på 50-80 slag/minutt. XXXX har i politiavhør forklart at hun ringte til operasjonsstuen kl 15.00 og fikk vite at inngrepet enda ikke var avsluttet. I mellomtiden hadde hun orientert seg i journalen for å se om det forelå andre opplysninger enn de hun allerede hadde fått om pasientens mulige hjerteproblemer.

Det gjorde det ikke. Vaktskiftet nærmet seg, og hun informerte påtroppende anstesioverlege XXXX om den pågående operasjonen, og at det eventuelt skulle legges en epidural før pasienten ble vekket. XXXX har videre forklart at hun ikke tror at hun ga noen informasjon om mulig hjerteproblemer da anestesien var ukomplisert og hjerterytmen hadde vært helt normal under inngrepet.

Overlege XXXX foretok det ortopediske inngrepet med assistanse av legene

XXXX og XXXX. Inngrepet ble utført som en arthroskopisk veiledet åpen reposisjon av brudd ved fremre korsbåndfeste og fiksasjon av fremre korsbåndfeste med sutur. XXXX 

Benet ble lagt på en Braunskinne og i tillegg fiksert med en gipslaske. Anestesioverlege XXXX foreslo å legge en postoperativ epidural for å gi god smertelindring. Dette ble imidlertid ikke gjort da operatøren ikke ønsket det fordi smertelindring via epidural kunne maskere symptomene på kompartmentsyndrom.

Pasienten ble overflyttet til postoperativ avdeling kl 15.55.

På postoperativ avdeling var pasienten sirkulatorisk stabil, men anga sterke smerter der gipslasken sluttet på låret. Vakthavende lege XXXX ble tilkalt. Han fjernet Braunskinnen og benet ble lagt på en sammenbrettet dyne. Pasienten ble overvåket av sykepleier XXXX og tilsett av anestesilege XXXX. XXXX har forklart at hun ordinerte 2,5 mg Ketorax iv og 40 mg Dynastat iv ved behov. Det fremgår av kurveark under behovsforskrivning at det er ordinert skriftlig Ketorax 2,5 mg iv og Dynastat 40 mg iv den 4. september. I følge postoperativ pleiejournal fikk pasienten 2,5 mg Ketorax 4 ganger iv i løpet av oppholdet på postoperativ avdeling, med angivelig god effekt.

Pasienten var stabil under oppholdet ved postoperativ avdeling, og det var ingen arytmier på EKG frem til det ble koplet av kl 20.00. XXXX har i politiavhør opplyst at han er usikker på om han var kjent med hjerterytmeproblematikken. Han kan ikke huske at det var gitt beskjed om særskilt oppfølgning, men at kontinuerlig EKG uansett er en del av vanlig postoperativ observasjon. Kl 20.00 er det i postoperativ pleiejournal registrert at VAS var 4. Det fremgår også at det ble tatt blærescanning som viste 547 ml urin, og at pasienten hadde hatt en vannlating på 175 ml. Pasienten ble utskrevet fra postoperativ avdeling av sykepleier XXXX kl 21.00. Han har i politiavhør opplyst at alle sykepleierne er gitt en generell delegasjon til dette når kriteriene er oppfylt. Dette fremgår også av Ringerike sykehus' prosedyre "Utskrivningskriterier for postoperative overvåkningspasienter". XXXX anga at kriteriene for utskrivning var oppfylt.

Pasienten ankom sengeavdeling L2 den 4. september kl 21.15. Det fremgår av politiavhør av XXXX og sykepleier XXXX at det ble gitt muntlig rapport fra sykepleier XXXX til sykepleier XXXX på sengeposten. I denne rapporten ble det meddelt at pasienten var stabil med hensyn til BT, puls, respirasjon og oksygenmetning. Videre ble det informert om at det var gitt en del Ketorax på grunn av smerter i kneet, og at det hadde vært vannlatingsproblemer. Det ble gitt beskjed om at det skulle gis tromboseprofylakse med Klexane. XXXX har i avhør forklart at hun ikke fikk opplysninger om at pasienten hadde hjerterytmeproblemer eller lignende.

Pasienten klaget fortsatt over smerter i benet og stram gips. Sykepleier XXXX kontaktet derfor vakthavende lege XXXX telefonisk ca kl 22.10, etter at hun hadde gitt 2,5 mg Ketorax iv og på nytt ble tilkalt av pasienten på grunn av smerter. XXXX sa han skulle komme og ordinerte telefonisk ytterligere 2,5 mg Ketorax "hvis den første ikke hjalp", og ny dose ble gitt kl 22.25. Pasienten hadde på dette tidspunktet fått totalt 15 mg Ketorax i løpet av de siste 6-7 timene.

Ca kl 22.30 samme kveld overtok sykepleier XXXX det sykepleiefaglige ansvaret for pasienten. Pasienten hadde forut for dette fått Ketorax 2.5 mg kl. 22.10 og kl. 22.25 med dårlig effekt. XXXX kom og det ble gitt 5 mg Ketorax kl. 22.35 og samtidig klippet XXXX opp gipsen og la inn ekstra foring for å unngå trykk. Det elastiske bindet ble klippet opp nesten ned til kneet. XXXX skriver i journalnotat bl.a.: "Mye smerte post.opr. ...Gipsen klippes opp Fortsetter med ketorax. Evt overgang til oxycontin i morgen ved behov for mye smertestillende gjennom natten". Ordinasjonen av Ketorax ble ikke nedtegnet i pasientkurven.

I politiavhør har XXXX forklart at han ga en stående ordinasjon av Ketorax, og at han på bakgrunn av at pasienten var en røslig ung mann, fant det forsvarlig å gå opp til 5 mg Ketorax. Han har også forklart at han ga beskjed om at dette kunne repeteres ved behov. I henhold til kurven fikk pasienten 2 mg Vival kl 23.05, 5 mg Ketorax i.v kl 00.10, 5 mg Ketorax iv kl 01.00 og 2,5 mg Ketorax iv kl 01.30.

Pasienten hadde blærespreng, og i følge sykepleiedokumentasjonen foretok sykepleier XXXX en blærescanning kl. 23.00 som viste 615 ml. Pasienten klarte ikke å late vannet. XXXX har forklart at hun ga pasienten 2 mg Vival kl 00.00 for å få han til å slappe av slik at han kunne late vannet. Etter konsultasjon med turnuslegen kateteriserte hun pasienten for 750 ml urin kl 01.45.

XXXX

I henhold til kurven fikk pasienten kl 02.10 en 50 mg Tramadol tablett og kl 02.15 fikk han 2,5 mg Ketorax iv samtidig som antibiotika ble hengt opp. Uttaket av narkotika ble ikke dobbeltsignert da det kun var en sykepleier på avdelingen. Pasienten hadde da fått totalt 35 mg Ketorax hvorav 25 mg i løpet av fire timer (perioden kl 22.10 til 02.15).

Kl 02.45 koplet sykepleier XXXX ned antibiotikainfusjonen, og da hadde pasienten sovnet. I følge henne snorket han og laget sovelyder, og hun unnlot å vekke ham fordi han hadde sagt at han var trøtt og ville sove. XXXX har i politiavhør forklart at hun gløttet på døra litt over kl 06.00, og hun hørte da at pasienten snorket. Hun sto ikke lenge i døra og gikk ikke inn til pasienten, fordi hun ville la han sove etter å ha hatt så vondt.

I sykepleiernotatet er det journalført 5. september: ”…Beskjed fra nattevakten: Sovnet etter siste sm.st. Siste sjekk var kl 06.30…Pas. snorket ca 06.30 tiden".

5. september kl 08.15 ble pasienten funnet med respirasjons- og sirkulasjonsstans av påtroppende sykepleier XXXX. Stansteamet ble varslet og pasienten fikk avansert HLR (hjertelungeredning) i ca 47 minutter uten effekt. Han ble erklært død kl 09.02.

Lege XXXX har journalført: "fikk ANEXATE kl 08.25 (muntlig opplysning om Ketoraxbehov flere ganger på natten), ingen respons." Videre fremgår: ”underliggende årsak til død er uklar. Vi har spekulert i akutt, stor sentral lungeemboli eller malign arytmi. Politiet orienteres på grunn av uklare omstendigheter og han begjæres obdusert."

Lege XXXX kontaktet politiet og informerte pårørende. Det fremgår av politianmeldelse av 6. september 2009 at han opplyste til politiet at han "ønsket å gi beskjed om dødsfallet, da personen var ung, og at dette dermed var et unaturlig dødsfall." Det fremgår at politiets rapportskriver stilte XXXX en del spørsmål rundt dette for å vurdere om det kunne ha foregått noe kriminelt i forbindelse med dødsfallet. Det fremgår videre av rapporten: "XXXX  utelukket at fornærmede hadde blitt påført noen ytre skade, og at fornærmede etter all sannsynlighet hadde dødd av en blodpropp i lungene."

Etter hendelsen er det innhentet kopi av pasientens journal hos hans fastlege, herunder epikriser fra Buskerud sentralsykehus. Her fremkommer det bl.a. XXXX. Pasientens opplysning om arytmi/hjertestans under en operasjon kan ikke gjenfinnes i epikriser fra Buskerud sentralsykehus.

Det fremgår av pasientens journal hos fastlegen at det ble tatt EKG av pasienten 31. august 2009. Fastlegen har opplyst til politiet at pasienten var til konsultasjon hos ham denne dagen fordi XXXXXXX. Han opplyste at pasienten da ba om at det ble tatt EKG av ham. Pasienten og familien var redd for at han kunne ha XXXX hjerteproblemer XXXX. Fastlegen opplyste videre at han ikke fikk gitt tilbakemelding om resultatet før pasienten var død. Han opplyste også at "maskinresultatet" av undersøkelsen viste "normal variant av EKG".

Uttalelser

Rettsmedisinsk institutt har i sin rettsmedisinske undersøkelse datert 9. september 2009 bl.a. uttalt følgende: "Den påviste konsentrasjonen av ketobemidon, virkestoffet i Ketogan/Ketorax er høy og ketobemidon inntatt sammen med fentanyl og tramadol kan forklare dødsfallet. Fordi analysen er foretatt i blod sikret etter døden, kan det ikke med sikkerhet fastslås om det har foreligget en forgiftningsreaksjon. Det kan ikke utelukkes at konsentrasjonen av ketobemidon i blodet var lavere på dødstidspunktet og at den påviste høye konsentrasjonen skyldes postmortal redistribusjon (se ovenfor). De angitte doser, beskrevet i pasientjournalen, taler mot en dødelig forgiftning. Det er vanskelig å angi om de påviste konsentrasjoner er i samsvar med opplysninger om oppgitt inntak. Dersom man ønsker en nærmere vurdering av dette forholdet, anbefales det å ta kontakt med en sakkyndig rettstoksikolog."

Det ble innhentet sakkyndig uttalelse fra spesialist i klinisk farmakologi XXXX som konkluderte i uttalelse av 18. januar 2010: "Konsentrasjonene av ketobemidon, fenatyl og tramadol som ble målt etter døden kan være forenlige med de dosene som Lie fikk slik det fremgår av dokumentene. Den samlede konsentrasjonen av opioder som Lie hadde i blodet etter siste dose ketobemidon er samlet sett av en karakter som kan ha utløst en opiodforgiftning. På den annen side er de påviste konsentrasjoner hver for seg relativ moderate, og i et område som ikke nødvendigvis vil føre til en slik forgiftning. Hvorvidt doseringen av opioder ender i en alvorlig hendelse kan i liten grad relateres til en absolutt dose eller blodkonsentrasjon, men av forholdet mellom dose, pasientens tilstand, herunder grad av smerte, pasientens individuelle reaksjon og graden av overvåkning.

Rettsmedisinsk kommisjon behandlet denne uttalelsen og har bl.a. uttalt: "Man har ingen vesentlige bemerkninger til den sakkyndiges konklusjon ut fra de premissene som er lagt til grunn.” Kommisjonen er likevel uenig i at den påviste konsentrasjonen av ketobemidon er moderat. Ut fra den foreliggende dokumentasjonen er man av den oppfatning at den påviste ketobemidonkonsentrasjonen er høy. Det ble også bemerket at den sakkyndiges beregning av samsvaret mellom opioidkonsentrasjonene (ketobemidon, tramadol og fentanyl) og de dosene som skal ha vært gitt, forutsetter en til dels betydelig grad av postmortal redistribusjon, noe det for disse stoffene er vanskelig å finne dekning for i den vitenskapelige litteraturen. Dette åpner muligheten for at blodkonsentrasjonene før døden inntraff har vært høyere enn det den sakkyndige har beregnet, og at samsvaret mellom dosene og konsentrasjonene er dårligere enn anført.

Den rettsmedisinske kommisjon behandlet også sakkyndig XXXX erklæring og har bl.a. uttalt: "Det foreligger en lang og grundig sakkyndigerklæring. ...Når dette er sagt synes konklusjonen om at døden skyldes en relativ overdose av opiater og manglende over våkning på post, rimelig klar. ....I den aktuelle saken er det fremkommet mye informasjon om besvimelsestendens hos fornærmede og det ville vel være rimelig om denne siden ble vurdert av en hjertespesialist (kardiolog) med kunnskap og innsikt i området "plutselig hjertedød hos unge".

Sakkyndig uttalelse fra kardiolog XXXX av 25. mars 2011

Det fremgår av XXXX uttalelse at synkopene som pasienten hadde hatt kunne ha karakter av funksjonell vasovagal synkope. Pasienten ble utredet hos XXXX.

Den sakkyndige gir en beskrivelse av EKG tatt hos fastlege kort tid før innleggelse og EKG tatt i akuttmottak. I følge hans uttalelse viste ingen av disse registreringene forandringer som skulle tilsi en risikotilstand i følge retningslinjer for preoperativ risikovurdering. EKG i seg selv ga ikke indikasjon på en alvorlig tilstand som skulle innebære spesielle behandlingsmessige tiltak fra fastlege eller anestesipersonell utover vanlig per- og postoperativ overvåking.

Den sakkyndig mener at sykehistorien med synkoper sammenholdt med beskrivelsen av EKG, burde ha ført til en kvalifisert preoperativ vurdering. Vurderingen kunne gjøres av anestesilege, alternativt kardiolog eller indremedisiner. Etter den sakkyndiges vurdering ville en nærmere utredning sannsynligvis ikke ført til at anestesi eller kirurgi ville blitt utsatt. Det burde preoperativt blitt journalført hvordan man vurderte synkopene og EKG. Rutinene for dette bør forbedres.

Den sakkyndige angir at postoperativ observasjon på sengepost ikke har vært i tråd med god praksis etter at det ble oppnådd smertefrihet. Rutiner for tilbakeføring til postoperativ avdeling mangler. Til slutt påpeker han at det ikke er avklart om pasientens død skyldes respirasjonsdepresjon eller hjerterytmeforstyrrelse.

Spesialisterklæring fra ortoped  XXXX  av 13. april 2011

Pasientens skade var etter XXXX vurdering utredet i tråd med god praksis, og det forelå operasjonsindikasjon. Pasienten hadde hatt synkoper, men det forelå i følge hans vurdering ingen alvorlige kontraindikasjoner for operasjon. Kardiologisk tilsyn hadde vært aktuelt dersom dette hadde vært et elektivt inngrep. Det var indikasjon for å operere i løpet av 1-2 uker. Informasjon til pasient/pårørende er dårlig dokumentert.

Operasjonen ble utført etter gjeldende retningslinjer.

Når det gjelder den postoperative overvåking og behandling uttaler den sakkyndige at overføringen til sengepost var i tråd med nasjonale rutiner. Han påpeker at man kunne ha vært noe mer tilbakeholden med Ketorax i forbindelse med at gipsen ble løsnet, og at overvåkingen på sengepost ikke var i tråd med avdelingens rutiner.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn finner at virksomhetens ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp er det sentrale i denne hendelsen. Vi forutsetter at den/de ansvarlige for virksomheten har hatt en gjennomgang av hendelsen med involvert helsepersonell i læringsøyemed, og at dette brevet blir gjort kjent for de involverte.

Vi har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige."

Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, men kommer klarere til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:

"Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter." 

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

I henhold til internkontrollplikten må virksomhetens ledelse blant annet sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områder blir ivaretatt. Videre har ledelsen ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å kunne avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Statens helsetilsyn har vurdert:

• Det preoperative forløp
• Det peroperative forløp
• Det postoperative forløp

Det preoperative forløp

Rutiner for håndtering av kirurgiske pasienter kan være noe forskjellig for de pasientene som blir innlagt som øyeblikkelig hjelp og for de som er planlagt for innleggelse. Pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp på en kirurgisk avdeling, skal undersøkes umiddelbart av lege. Kompetansen til legen som skal ha ansvaret for at pasienten blir adekvat undersøkt, vil variere etter skadens omfang. Ved mindre og enklere skader er det vanligvis turnuslegen eller assistentlegen som har ansvaret for den initiale undersøkelsen og journalopptak. I samråd med bakvakten er det god praksis å lage en plan for videre undersøkelser og behandling. Bakvaktsfunksjonen kan være tildelt assistentlege eller overlege. Bakvakten har et ansvar for å vurdere den aktuelle skaden og ta stilling til om pasienten skal opereres, herunder vurdere om pasienten er operabel. I denne sammenheng må legen ta stilling til om det er nødvendig å konsultere annen spesialist for å avklare om pasienten er operabel. I de tilfellene hvor legen er usikker på dette, må det tas opp til felles diskusjon blant avdelingens leger.

Turnuslegen som undersøkte pasienten i mottagelsen, journalførte opplysninger som kunne dreie seg om en potensiell økt risiko ved operasjon. Dette var viktige opplysninger som lå til grunn for videre undersøkelse og behandling.

EKG, som ble tatt på initiativ av sykepleier, ble ikke signert av lege. Vi legger derfor til grunn at den ikke ble tolket av lege før pasienten ble operert. Det fremgår at den maskinelle tolkingen viste mistanke om patologi.

Statens helsetilsyn slutter seg til sakkyndig XXXX som mener at sykehistorien med synkoper sammenholdt med beskrivelsen av EKG, burde ha ført til en kvalifisert preoperativ vurdering av pasienten. Denne vurderingen burde ha vært journalført. Det fremgår ikke av sakens dokumenter at denne problemstillingen ble diskutert på morgenmøtet 3. september.

Det var flere leger som var involvert i behandlingen av pasienten før han ble operert. Ingen av disse fant grunn til en nærmere utredning av pasienten. Etter Statens helsetilsyns vurdering tyder dette på mangelfulle rutiner som skal sikre forsvarlig utredning av pasienter der det foreligger opplysninger som kan medføre risiko under operasjon. Sakkyndig XXXX har uttalt at det var indikasjon for å operere pasienten i løpet av 1-2 uker, slik at det etter vår vurdering burde ha vært avsatt tid til en preoperativ vurdering foretatt av anestesilege, alternativt kardiolog eller indremedisiner.   

Pasienter som meldes til operasjon skal ha en anestesiologisk vurdering før operasjonen. En slik vurdering bør foretas dagen før det operative inngrepet, hvis dette er mulig. Anestesilegen må ta stilling til om pasienten har kompliserende sykdommer som kan ha betydning for gjennomføring av anestesien. Dersom det foreligger mistanke om kompliserende sykdommer, skal anestesiolog sørge for at nødvendig utredning blir utført. Ved denne vurderingen skal prøvesvar, EKG, røntgenbilder etc gjennomgås. Dersom anestesiolog finner at utredningen er mangelfull, må han/hun i samarbeid med ansvarlig kirurg sørge for at nødvendige undersøkelser gjøres. Vurderingene som blir gjort skal journalføres.   

Vi legger til grunn at anestesilege XXXX som skulle ha det anestesiologiske ansvaret for pasienten under operasjonen, fikk beskjed om dette kort tid før operasjonen. Hun tilså pasienten ca en halv time før operasjonen. Pasienten var da allerede kommet til operasjonsavdelingen. På bakgrunn av de opplysningene hun hadde, fant hun ikke at det forelå alvorlige kontraindikasjoner for operasjon. Det fremgår ikke av sakens dokumenter om EKG som var tatt i mottagelsen, fulgte med pasientens journal til operasjonsavdelingen.

Etter Statens helsetilsyns vurdering burde pasienten ha blitt tilsett av anestesilege dagen før operasjonen. Dette var mulig da pasienten denne dagen kun lå og ventet på operasjon. Vi finner at XXXX fikk beskjed om at pasienten skulle opereres på et altfor sent tidspunkt, slik at hun hadde kort tid til å foreta den nødvendige vurderingen. Etter Statens helsetilsyns vurdering var det i dette tilfellet ikke i tråd med god praksis at det anestesiologiske tilsynet ble utført like før pasienten skulle opereres. Vi finner det sannsynlig at denne svikten skyldes mangelfulle rutiner som skal sikre at kirurgiske pasienter får en forsvarlig anestesiologisk vurdering før operasjonen.

Pasienten hadde samtale med ortoped før operasjonen, men det ble ikke skrevet journalnotat om hvilken informasjon pasienten fikk. Det fremgår ikke av operasjonsbeskrivelsen at pasienten var informert om hva som skulle gjøres under inngrepet, eller hvilken komplikasjonsrisiko som forelå ved denne type inngrep. Statens helsetilsyn slutter seg til uttalelsen fra sakkyndig XXXX om at det foreligger manglende journalføring av preoperativ informasjon til pasienten. Det skal i denne sammenheng understrekes at det bør tilstrebes at den ansvarlige operatøren gir informasjon før operasjonen. Vi finner at virksomheten ikke har klare rutiner for preoperativ informasjon til pasientene, og hvordan dette skal journalføres.

Pasientens kneskade ble etter vår vurdering utredet i tråd med god praksis, og det var indikasjon for inngrepet.

Det peroperative forløp

Selv om operasjonen tok lengre tid enn det som var forventet, finner vi på bakgrunn av den sakkyndige uttalelsen fra XXXX og etter vår vurdering, at operasjonen ble utført etter gjeldende retningslinjer.

Den anestesiologiske behandlingen av pasienten peroperativt finner vi er i tråd med god praksis.

Det postoperative forløp

Ansvarlig sykepleier på postoperativ avdeling fulgte avdelingens retningslinjer for overvåking og overflytting til sengepost. Bortsett fra pasientens smerter, var det i følge sakens dokumenter ingen observasjoner som ga mistanke om at det var noe unormalt i forløpet mens pasient lå på postoperativ avdeling. Vi finner imidlertid grunn til å stille spørsmål ved rutinene for VAS vurderingen i lys av de store smertene pasienten hadde kort tid etter at han kom til sengeposten.

Når det gjelder den oppfølgingen som ble gitt av vakthavende lege XXXX og sykepleier XXXX, viser vi til kopi av vedlagte brev til dem.

Statens helsetilsyn viser til at Vestre Viken HF har vedtatt Nordre Buskerud politidistrikts forelegg av 7. april 2010 på kr. 500.000,-. Grunnlaget for forelegget er at det ikke ble ført tilstrekkelig tilsyn med pasienten etter at han hadde fått store mengder smertestillende medisiner. Videre forelå det brudd på sykehusets rutiner og manglende internkontroll.

Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten en forsvarlig overvåking postoperativt. Vi finner at sykehuset manglet klare retningslinjer på problemstillinger som daglig forekommer ved håndtering av kirurgiske pasienter. Vi finner mangelfulle rutiner på følgende områder:

• sikre at pasienter med risikofaktorer får en særskilt overvåking postoperativt (for eksempel hjertearytmi og sterke smerter)
• overflytting av pasienter fra postoperativ til sengepost
• hvilke pasienter som bør tilbakeflyttes fra sengepost til postoperativ avdeling for overvåking
• administrering (doser, intervaller, maksdose, døgndose, tabletter, parenteralt) av morfinpreparater
• observasjon av pasienter som får morfinpreparater
• behandling av overdose med morfinpreparater
• legens delegasjon av morfinpreparater til sykepleier

Oppsummering

Som det fremgår av dette brevet har Statens helsetilsyn funnet svikt på følgende områder:

• EKG tatt ved innleggelsen ble ikke tolket av lege før pasienten ble operert
• Involverte leger tok ikke initiativ til nærmere utredning av pasienten, selv om det forelå informasjon om mulig sykdom som kunne innebære risiko under og etter operasjon
• Anestesitilsynet ble foretatt på et for sent tidspunkt
• Manglende journalføring av preoperativ informasjon til pasienten
• Mangelfull postoperativ overvåking

Samlet sett finner Statens helsetilsyn at denne svikten er et klart avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Det fremgår av deres brev av 21. juni 2011 at dere erkjenner at det forelå manglende prosedyrer og rutiner som førte til utilfredsstillende overvåking av pasienten. Rutiner skal være gjennomgått og revidert, og nye prosedyrer er utarbeidet.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

På bakgrunn av svikten som er påpekt i dette brevet, ber vi om at dere vurderer om de reviderte/nye prosedyrene ivaretar de forhold Statens helsetilsyn finner har vært mangelfulle, og beskriver hvordan disse er implementert. Vi ber om en tilbakemelding på dette innen 4 – fire – uker etter at dere har mottatt dette brevet.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Sylvi Storaas
seniorrådgiver

 

 

Vedlegg: Kopi av brev av d.d. til lege XXXX og sykepleier XXXX

Kopi:

Helsetilsynet i Buskerud
Lege XXXX
Sykepleier XXXX
Den norske legeforening v/advokat Aadel Heilemann
Advokat Bendik Falch-Koslung
Advokat Gro S Mår

Juridiske saksbehandlere: Sylvi Storaas, tlf. 21 52 99 18 og seniorrådgiver Camilla Svenningsen, tlf. 21 52 99 17

Helsefaglig saksbehandlere: seniorrådgiver Lars T. Johansen, tlf. 21 52 98 52 og seniorrådgiver Bjørn Jamtli, tlf. 21 51 99 39

Andre brev i saken

Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn til sykepleier

Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn til lege

Se også nyhet:

Systemsvikt ved Vestre Viken, Ringerike sykehus
Vestre Viken HF, Ringerike sykehus har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Saken gjelder den behandling ved Ringerike sykehus 21.10.2011

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker