Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4.

Saksbehandlingsprosessen

Saken gjelder den behandlingen du ga Benjamin Lie, født 13. mai 1987 – død 5. september 2009, (heretter: pasienten) ved Ringerike sykehus 4. – 5. september 2009.

Du ble ved brev av 24. juni 2010 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.

Ved brev av 29. juni 2010 fikk du oversendt kopi av sakkyndig uttalelse fra XXXX, datert 20. juni 2010.

Etter anmodning fra deg oversendte vi ved brev av 2. juli 2010 politiavhør av XXXX samt liste over politiavhør.

Vi mottok e-post av 28. juli 2010 fra Den norske legeforening v/advokat Anja Steinfeldt, som bistår deg i saken. Det ble anmodet om fristforlengelse for din uttalelse til saken til 15. september 2010. Frist for utsettelse ble bekreftet fra oss ved e-post samme dag.

Vi mottok din uttalelse ved brev av 31. august 2010.

Statens helsetilsyn orienterte deg ved brev av 12. oktober 2010 om forlenget saksbehandlingstid fordi vi fant grunn til å innhente sakkyndige vurderinger fra spesialister i ortopedisk kirurgi og kardiologi.

Ved brev av 27. april 2011 fikk du oversendt kopi av de sakkyndige uttalelsene.

Ved e-post av 27. april 2011 anmodet Den norske legeforening v/advokat Aadel Heilemann om innsyn i sakens dokumenter. Dokumentene ble oversendt ved vårt brev av 9. mai 2011.

Advokat Heilemann anmodet ved e-post av 27. mai 2011 om utsatt frist til å kommentere sakens dokumenter til 15. juni 2011. Dette ble bekreftet av oss ved e-post samme dag.

Statens helsetilsyn mottok din uttalelse ved brev av 15. juni 2011.

Den øvrige korrespondansen i denne saken fremgår av vedlagte kopi av brev av dags dato til Vestre Viken HF Ringerike sykehus.

Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitet i Bergen og fikk autorisasjon som lege 10. september 2008. På det tidspunktet hendelsen fant sted, var du assistentlege ved ortopedisk avdeling ved Ringerike sykehus og gikk den aktuelle kvelden/natten sekundærvakt.

Når det gjelder saksforholdet i sin helhet viser vi til vedlagte kopi av brevet til sykehuset. Nedenfor fremstilles kun saksforholdet for den aktuelle perioden da du var involvert i behandlingen av pasienten.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen.

Da pasienten var ferdig operert for sin kneskade, ble han overflyttet til postoperativ avdeling 4. september 2009 kl 15.55. Benet var lagt på en Braunskinne og i tillegg stabilisert med en gipslaske.

På postoperativ avdeling var pasienten sirkulatorisk stabil, men anga sterke smerter der gipslasken sluttet på låret. Du hadde vakt og ble tilkalt. Du fjernet Braunskinnen, og benet ble lagt på en sammenbrettet dyne. Pasienten ble overvåket av sykepleier XXXX og tilsett av anestesilege XXXX. XXXX har forklart at hun ordinerte 2,5 mg Ketorax iv og 40 mg Dynastat iv ved behov. Det fremgår av kurveark under behovsforskrivning at det er ordinert skriftlig Ketorax 2,5 mg iv og Dynastat 40 mg iv den 4. september. I følge postoperativ pleiejournal fikk pasienten 2,5 mg Ketorax 4 ganger iv i løpet av oppholdet på postoperativ avdeling, med angivelig god effekt.

Pasienten var stabil under oppholdet og det var ingen arytmier på EKG frem til det ble koplet av kl 20.00. XXXX har i politiavhør opplyst at han er usikker på om han var kjent med hjerterytmeproblematikken. Han kan ikke huske at det var gitt beskjed om særskilt oppfølgning, men at kontinuerlig EKG uansett er en del av vanlig postoperativ observasjon. Kl 20.00 er det i postoperativ pleiejournal registrert at VAS var 4. Det fremgår også at det var tatt blærescanning som viste 547 ml urin i urinblæra, og at pasienten hadde hatt en vannlating på 175 ml. Pasienten ble utskrevet fra postoperativ avdeling av sykepleier XXXX kl 21.00. Han har i politiavhør opplyst at sykepleierne er gitt en generell delegasjon til å gjøre dette når kriteriene er oppfylt. Dette fremgår også av Ringerike sykehus' prosedyre "Utskrivningskriterier for postoperative overvåkningspasienter". XXXX anga at kriteriene for utskrivning var oppfylt.

Pasienten ble overflyttet til sengeavdeling L2 den 4. september kl 21.15. Det fremgår av politiavhør av XXXX og sykepleier XXXX at det ble gitt muntlig rapport fra sykepleier XXXX til sykepleier XXXX på sengeposten. I denne rapporten ble det meddelt at pasienten var stabil med hensyn til BT, puls, respirasjon og oksygenmetning. Videre ble det informert om at det var gitt en del Ketorax på grunn av smerter i kneet, og at det hadde vært vannlatingsproblemer. Det ble gitt beskjed om at det skulle gis tromboseprofylakse med Klexane. XXXX har i avhør forklart at hun ikke fikk opplysninger om hjerterytme eller lignende.

Pasienten klaget fortsatt over smerter i benet og stram gips. Sykepleier XXXX kontaktet derfor deg telefonisk ca kl 22.10 etter at hun hadde gitt 2,5 mg Ketorax iv og på nytt var blitt tilkalt av pasienten på grunn av smerter. Du sa at du skulle komme, og ordinerte telefonisk ytterligere 2,5 mg Ketorax "hvis den første ikke hjalp", og ny dose ble gitt kl 22.25. Pasienten hadde på dette tidspunktet fått totalt 15 mg Ketorax i løpet av de siste 6-7 timene.

Ca kl 22.30 samme kveld overtok sykepleier XXXX det sykepleiefaglige ansvaret for pasienten. Pasienten hadde fått Ketorax 2.5 mg kl. 22.10 og kl. 22.25 med dårlig effekt. Du kom og tilså pasienten, og forordnet 5 mg Ketorax som ble gitt kl. 22.35. Samtidig klippet du opp gipsen og la inn ekstra foring for å unngå trykk. Det elastiske bindet ble klippet opp nesten ned til kneet. Du noterte i journalen bl.a.: "Mye smerte post.opr. ...Gipsen klippes opp. Fortsetter med ketorax. Evt overgang til oxycontin i morgen ved behov for mye smertestillende gjennom natten". Ordinasjonen av Ketorax ble ikke nedtegnet i pasientkurven.

I politiavhør har du forklart at du ga en stående ordinasjon av Ketorax.  På bakgrunn av at pasienten var en røslig ung mann, fant du det forsvarlig å gå opp til 5 mg Ketorax. Du har også forklart at du ga beskjed om at dette kunne repeteres ved behov. I henhold til kurven fikk pasienten 2 mg Vival kl 23.05, 5 mg Ketorax i.v kl 00.10, 5 mg Ketorax iv kl 01.00 og 2,5 mg Ketorax iv kl 01.30.

Pasienten hadde blærespreng, og i følge sykepleiedokumentasjonen foretok sykepleier XXXX en blærescanning kl. 23.00 som viste 615 ml i residualurin. Pasienten klarte ikke å late vannet. XXXX har i avhør forklart at hun ga pasienten 2 mg Vival kl 00.00 for å få han til å slappe av slik at han kunne late vannet. Han ble kateterisert 5. september kl 01.45 for 750 ml urin.

XXXX

I henhold til kurven fikk pasienten kl 02.10 50 mg Tramadol tablett og kl 02.15 fikk han 2,5 mg Ketorax iv samtidig som antibiotika ble hengt opp. Uttaket av narkotika ble ikke dobbeltsignert. Pasienten hadde da totalt fått 35 mg Ketorax hvorav 25 mg i løpet av fire timer (perioden kl 22.10 til 02.15).

Kl 02.45 koplet sykepleier XXXX ned antibiotikainfusjonen, og da hadde pasienten sovnet. I følge henne snorket han og laget sovelyder, og hun unnlot å vekke ham fordi han hadde sagt at han var trøtt og ville sove. XXXX har i politiavhør forklart at hun gløttet på døra litt over kl 06.00, og hun hørte da at pasienten snorket. Hun sto ikke lenge i døra og gikk ikke inn til pasienten, fordi hun ønsket at pasienten skulle få sove.

5. september kl 08.15 ble pasienten funnet med respirasjons- og sirkulasjonsstans av påtroppende sykepleier XXXX. Stansteamet ble varslet og pasienten fikk avansert HLR (hjertelungeredning) i ca 47 minutter uten effekt. Han ble erklært død kl 09.02.

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved denne vurderingen tar vi utgangspunkt i hvordan hendelsen burde ha vært håndtert etter god praksis. Det skal foreligge et relativt stort avvik fra god praksis for at vi vurderer handlingen som uforsvarlig.

Det sentrale vurderingstema i saken er om din postoperative oppfølging av pasienten er forsvarlig, herunder din undersøkelse av pasientens ben og håndtering av pasientens smerter.

En vakthavende lege som blir tilkalt til en pasient med smerteproblematikk etter operasjon, skal vurdere årsaken til smertene og ta stilling til om det dreier seg om normale postoperative smerter eller om det kan foreligge en komplikasjon. Det er viktig å foreta en klinisk undersøkelse av pasienten med fokus på denne problemstillingen. Legen må videre vurdere smerteintensitet og hvilken type smerte det dreier seg om. Han/hun må sørge for basismedisinering og eventuelt tilleggsmedikamenter ved sterke smerter.

I hovedsak er det sykepleier i avdelingen som overvåker og observerer pasienter med smerter. I de tilfellene hvor sykepleier finner det nødvendig å tilkalle lege på grunn av vedvarende eller betydelige smerter hos pasienten, vil det være god praksis at legen selv vurderer pasienten, og at han/hun følger opp tilstanden ved å kontakte sykepleier på telefon eller ved nytt tilsyn hos pasienten. Da vil han/hun bedre kunne vurdere pasientens tilstand, og vurdere om det skal tas kontakt med for eksempel anestesilege for annen type smertelindring eller overvåking.

Dersom det foreligger sterke smerter som krever annen behandling enn det som kan gis på sengepost, er det vakthavende lege som skal vurdere overflytting til postoperativ avdeling.  

Legen skal dokumentere i medikamentskjema hva som ordineres av medikamenter. Når en slik ordinasjon gjøres muntlig, skal det følges opp med signatur i medikamentskjemaet senere samme dag eller senest på neste legevisitt. Ordinasjon av medikamenter skal inneholde navn på preparat, administrasjonsform, dosering og signatur av legen. Dersom det ordineres ”ved behov medisin” skal det i tillegg angis maksimal dose. I de tilfellene hvor virksomheten har skriftlige prosedyrer som beskriver standard dosering og maksimal dose på de mest vanlige preparatene, er det ikke nødvendig med angivelse av maksimal dose i ordinasjonen.

Dersom pasienten har uvanlig mye smerter eller atypiske smerter i det postoperative forløp, vil det være god praksis å journalføre dette. Journalnotatet bør inneholde en kort beskrivelse av smerteproblematikken, hvilke undersøkelser som ble gjort, mulig årsak til smerten og en plan for videre overvåking og behandling.

Du fikk rapport om pasientens operasjon, men var ikke informert om pasientens ”besvimelsestendens” eller at XXXX.

Du undersøkte pasienten første gang på intensiv avdeling, og vi finner at din håndtering av smerteproblematikken i kneet er i tråd med god praksis på dette tidspunktet.

Du undersøkte pasientens ben for andre gang på sengeposten kl 22.35. Ved denne undersøkelsen forsikret du deg om at gipsen ikke forårsaket trykk på benet ved å klippe opp gipsen slik at benet lå fritt og elevert. Dessuten undersøkte du for tegn til blodpropp og kompartmentsyndrom. Det var ikke tegn på slike komplikasjoner og dette ble journalført. Det var derfor nærliggende å tenke seg at symptomene var relatert til inngrepet som var foretatt i kneet. Etter Statens helsetilsyns vurdering foretok du undersøkelser som var relevante og i tråd med god praksis.

Videre ordinerte du Ketorax i doser på 2,5 - 5 mg i.v for å sørge for tilstrekkelig smertelindring uten å gi andre anvisninger. Du observerte pasienten i ca 15 minutter i forbindelse med at første dosen på 5 mg Ketorax ble gitt kl 22.35. Du har uttalt at pasienten fikk god smertelindring og viste ikke tegn til respirasjonsdepresjon eller somnolens. Du fant det derfor ikke nødvendig med annen oppfølging fra deg enn det som var angitt i sykehusets rutiner for overvåking av pasienter på sengepost.  

Du journalførte ikke hvilken maksimaldose som var gjeldende for Ketorax, og du noterte ikke ordinasjonen på medikamentkurven slik rutinen tilsa. Det er imidlertid ikke uvanlig at lege på vakt ordinerer et smertestillende preparat muntlig for så senere og signere på medikamentkurven. Du har uttalt at du morgenen etter syntes det var meningsløst å nedfelle og signere ordinasjonen i kurven.

Når det gjelder maksimaldose, er det kjent at det for opioider er store individuelle variasjoner. Det kan være vanskelig å angi nøyaktig maksimal dose for den aktuelle pasienten. Da du ikke ga sykepleieren anvisninger på den videre oppfølgingen av pasienten, burde du ha fulgt opp ved å ta kontakt med sykepleier for å sikre deg at pasienten hadde blitt smertefri, eller selv tilsett pasienten. Statens helsetilsyn finner at din håndtering av pasienten på dette punktet ikke er i tråd med god praksis. Vi finner imidlertid ikke at avviket fra god praksis er av en slik karakter at din handlemåte er i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4.

 Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.  

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Sylvi Storaas
seniorrådgiver

 

 

Vedlegg: Kopi av brev av d.d. til Vestre Viken HF Ringerike sykehus

Kopi:
Helsetilsynet i Buskerud
Vestre Viken HF v/direktøren
Den norske legeforening v/advokat Aadel Heilemann
Advokat Gro S Mår
Sykepleier XXXX

Juridiske saksbehandlere: Sylvi Storaas og seniorrådgiver Camilla Svenningsen, tlf. 21 52 99 17

Helsefaglig saksbehandlere: seniorrådgiver Lars T. Johansen og seniorrådgiver Bjørn Jamtli

Andre brev i saken

Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn Vestre Viken HF v/ Direktøren

Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn til sykepleier

Se også nyhet:

Systemsvikt ved Vestre Viken, Ringerike sykehus
Vestre Viken HF, Ringerike sykehus har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Saken gjelder den behandling ved Ringerike sykehus 21.10.2011

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker