Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn har kommet til at du i din behandling av pasienten ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 23. februar 2011 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder drukningsulykken ved Karihola, Kristiansund den 7. mars 2010, og den helsehjelp som ble gitt i den forbindelse.

Du ble ved brev av 5. juli 2011 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi mottok din uttalelse til dette ved brev av 30. juli 2011.

Til orientering kan vi opplyse at vi i brev av d.d. har avsluttet tilsynssakene mot lege XXXX og lege XXXX. Vi har samtidig i brev av d.d. fastslått at Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sykehus, har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Universitetet i Oslo og fikk autorisasjon som lege den 15. juli 1987. Du er spesialist i anestesiologi. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du overlege på St. Olavs Hospital og lege på Redningshelikopter Ørlandet, 330 Skvadronen.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering av din håndtering av hendelsen.

Varsling, kommunikasjon og koordinering

To ni år gamle jenter havnet i sjøen ved Karihola utenfor Kristiansund den 7. mars 2010. En tredje jente var fysisk uskadd på land. Det kan antas at uhellet skjedde ca noe etter kl. 18.40. Det var i følge lydloggen is i sjøen, og i følge aksjonsrapporten fra Hovedredningssentralen (HRS) blåste det vestlig frisk bris.

Politiets operasjonssentral/Lokal redningssentral (LRS) har tidfestet initialmeldingen til kl 18:43.

HRS ble varslet kl 18:48 og responderte ved å sende ut redningsskøyta Erik Bye og redningshelikopteret fra Ørlandet med deg som lege. HRS kalte også ut ambulanse-helikopteret i Ålesund med lege XXXX, samt to redningsdykkere og en linemann fra Ålesund brannvesen.

Lokal AMK Nordmøre og Romsdal i Molde (AMK NMR) ble i følge lydloggen varslet av politiet kl 18:56. AMK NMR sendte en ambulanse fra Kristiansund kl 19:00 med anestesisykepleier fra Kristiansund sykehus som tilleggsbemanning.

Legevaktsentralen (LVS Kristiansund), som er samlokalisert med mottakelsen på sykehuset, informerte intensivavdelingen (Enhet for intensiv) ved Kristiansund sykehus om at det pågikk en redningsaksjon etter tre barn ved Karihola. Intensiv-avdelingen fikk beskjed om å avvente nærmere informasjon.

Kl 19:08 meldte LRS til HRS at en jente var funnet i sjøen. Dette var pasient XXXX.

Kl 19.09 kontaktet AMK Sunnmøre (AMK S) AMK NMR for å høre om de hadde kontroll på situasjonen. AMK S orienterte samtidig om at ambulansehelikopteret var på vei med redningsdykkere om bord. AMK NMR svarte at ”det er dem” som styrer aksjonen. På nærmere spørsmål om hva som menes med ”dem” svarte AMK NMR at det var LRS i Kristiansund som styrte aksjonen, og at AMK NMR bare hadde sendt bilambulanser til ulykkesstedet.

Kl 19:09 ble AMK NMR gjort kjent med at en jente var funnet, og at det pågikk hjerte- lungeredning (HLR) på henne. AMK NMR orienterte AMK S om dette i den pågående samtalen.

Kl 19:11 var det kontakt mellom AMK S og lege XXXX i ambulansehelikopteret. XXXX ble orientert om situasjonen, og at det pågikk HLR på en jente som hadde vært i vannet, samt at det fortsatt pågikk søk etter den siste savnede jenta.

Kl 19:11 hadde ambulansen fra Kristiansund kommet så nær ulykkesstedet som mulig langs vei, og anmarsj til ulykkesstedet til fots begynte.

Ca. kl 19:15 var ambulansepersonellet og anestesisykepleier fra Kristiansund fremme hos pasienten og tok over HLR. XXXX.

Kl 19:13 tok redningshelikopteret av fra Ørlandet.

Kl 19:31 viser lydloggen fra AMK NMR en samtale mellom et av mannskapene på ambulansehelikopteret og operatøren ved AMK NMR vedrørende kapabilitet for oppvarming av nedkjølte pasienter ved sykehusene i Molde og Kristiansund.

Kl 19:38 gjengir lydloggen fra AMK NMR en telefonsamtale mellom AMK-operatøren og vakthavende anestesilege ved Kristiansund sykehus, XXXX. Samtalen var en forespørsel om utstyr til oppvarming av barn ved Kristiansund sykehus. Som tidligere nevnt var det allerede kl. 19.09 kjent for AMK NMR at en av jentene var tatt opp av vannet og at det ble utført HLR på henne. Av lydloggen fremkommer det ikke opplysninger om at dette ble kommunisert i dialogen mellom AMK NMR og anestesilege XXXX.  

Kl 19:37 fremgår det av lydlogg at AMK NMR bekreftet til ambulansehelikopteret at Kristiansund kan ta imot to barn til ”invasiv oppvarming”.

Kl 19:39 kontaktet LVS Kristiansund AMK NMR og sa at ”det er kontramelding fra Kristiansund, de kan ta i mot én til invasiv oppvarming”. AMK-operatøren videre-formidlet dette til ambulansehelikopteret.  

Kl 19:41 etterspurte HRS informasjon fra AMK S om hva som var status for ambulansehelikopteret.

Kl 19:45 ankom ambulansehelikopteret ulykkesstedet.

Kl 19:50 ambulansehelikopteret forlot ulykkesstedet med pasient XXXX.

Ca kl 19:55 landet ambulansehelikopteret ved Kristiansund sykehus.

Kl 19:59 ble pasient XXXX funnet, og heist opp i redningshelikopteret.

Kl 20:10 LVS Kristiansund ba AMK NMR kontakte ambulansehelikopteret for å få ambulansehelikopteret til å flytte seg fra landingsplassen ved Kristiansund sykehus, da redningshelikopteret skulle lande der.

Kl 20:25 Pasient XXXX ankom Kristiansund sykehus etter at redningshelikopteret hadde ventet på at landingsplassen skulle bli ledig.

Kl 20:27 HRS henvendte seg til AMK NMR og etterspurte om de hadde hørt noe fra ambulansehelikopteret om hvor den første jenta ble fraktet. AMK svarte at de ikke hadde fått noen tilbakemelding om hva som var startet eller funnet ute. Videre ble det sagt at det at det hørtes ut som om ambulansehelikopteret sto på landingsplassen ved Kristiansund sykehus, slik at redningshelikopteret ikke greide å lande. AMK NMR regnet derfor med at det første barnet er fraktet til Kristiansund.

AMIS-logg fra regional AMK (R-AMK) Sør-Trøndelag viser at den første kontakten med St. Olavs Hospital ble registrert kl 20:59, og kontakt med torakskirurg ble etablert kl 21:10. Det var du som tok kontakt etter at du hadde ankommet Kristiansund sykehus med pasient XXXX. I ditt notat datert 1. april 2010, beskriver du at hensikten med å ta kontakt med St. Olavs Hospital var å overflytte begge pasientene for oppvarming med hjerte- lunge maskin. St. Olavs Hospital meldte tilbake at de bare kunne ta imot én av pasientene.

Ambulansehelikopterlege XXXX kontaktet AMK S kl. 21:10 for å oppnå kontakt med Rikshospitalet. Kontakt ble oppnådd kl 21:22. Det ble igangsatt planlegging av overføring av en av pasientene til St. Olavs hospital, og den andre pasienten til Rikshospitalet.

Parallelt med dette ble pasientene behandlet av leger ved Kristiansund sykehus, som også konfererte med kolleger på Rikshospitalet og etter hvert også i Østerrike.

Behandling av pasient XXXX

Pasienten ble heist fra en båt kl 20:11. Forut for dette var det ikke startet HLR på pasienten.

Du opplyste i skriv av 1. april 2010 at du, etter å ha fått heist ombord pasienten i helikopteret, igangsatte HLR. Pasienttransport ble iverksatt kl 20:15. XXXX. Du har i ditt brev av 30. juli 2011 vist til dine tidligere merknader som du mener er viktige for din beslutning om å mellomlande i Kristiansund. Du har i ditt brev av 11. april 2011 forklart hva du mente med at pasienten var lett å ventilere:

”XXXX.

(...)

Pasienten hadde vært lenge i vannet, og jeg måtte forsikre meg om at vi fikk sikret luftveiene slik at pasienten fikk oksygen inn i sitt kretsløp og ikke i magesekken. En effektiv HLR avhenger av at pasienten tilføres oksygen.”

Du har opplyst at du først ga piloten beskjed om å fly til St. Olavs hospital for behandling med hjerte/lungemaskin da du fikk vite at ambulansehelikopteret sto på helikopterplassen utenfor Kristiansund sykehus. Da det ble gitt beskjed fra flygeren om at det likevel var mulig å lande i Kristiansund, bestemte du deg for å fly pasienten til Kristiansund sykehus for XXXX, før videre transport til St. Olavs hospital. Du oppfattet ikke at redningshelikopteret måtte sirkle noen minutter før landing, da du var opptatt med pasienten.

Du har opplyst at begrunnelsen for forsinkelsen ved ankomst ved Kristiansund sykehus skyldtes at ambulansehelikopteret sto på landingsplassen da dere ankom.

Du varslet ikke om at du var på vei til Kristiansund sykehus med pasienten. For å bruke radio i helikopteret måtte du forlate pasienten. Du anfører at status for pasienten ikke ble meldt AMK NMR, da det ikke var forsvarlig å forlate pasienten under pågående gjenopplivningsforsøk, og flygere og øvrig operativt personell var opptatt med klarering før landing.

Pasienten ankom Kristiansund sykehus kl 20:25. Ved ankomst landingsplassen ble helikoptermannskapet ikke møtt av sykehuspersonell, og mannskapene måtte løpe inn for hjelp og veiviser til intensivavdelingen.

Etter ankomst til intensivavdelingen ble pasienten XXXX.

Du har i ditt brev av 30. juli 2011 påpekt at journalnotatene på de to jentene er svært like, og at du ikke kan erindre at det ble XXXX. Statens helsetilsyn legger din forklaring til grunn.

Kl 20:59 forlot du pasienten for å kontakte St. Olavs hospital via regional AMK (R-AMK) Sør-Trøndelag. Dette var således første gang regional AMK ble varslet om aksjonen, to timer og tre minutter etter første varsel til lokal AMK.

I følge sykehusets journal og dine forklaringer ble det på dette tidspunkt igangsatt oppvarming med det utstyret sykehuset hadde tilgjengelig. Du presiserer i ditt brev av 30. juli 2011 at oppvarming av pasienten ikke ble initiert eller påbegynt av deg. I samme brev anfører du at helikopteret skulle stå med rotorene i gang for å sikre rask ”take-off” til St. Olavs Hospital etter intubering.

Klokken 21:10 oppnådde du kontakt med thoraxkirugisk avdeling ved St. Olavs Hospital for å planlegge overføring dit med tanke på oppvarming med hjerte-lunge-maskin. Det ble også konferert med Rikshospitalet og leger i Østerrike, basert på de kliniske forhold.

Behandlingen av XXXX ble avsluttet kl 22.15.

Dine anførsler

Du har påpekt at detaljer i sykehusets journal for pasient XXXX ikke er i overensstemmelse med din erindring av behandlingen, og at det kan synes som om behandlingen er beskrevet tilnærmet likt for begge pasientene. I din sak har vi basert oss på din redegjørelse for hendelsesforløpet i dette tidsrommet, og ikke på opplysningene i sykehusets journal.

Du redegjør for rutinene for kommunikasjon og rapportering under denne type operasjoner. Du vurderte at det ikke var forsvarlig å forlate pasienten under pågående gjenopplivningsforsøk og dette, sammen med at øvrig operativt personell var opptatt av klarering før landing, gjorde at det ikke ble rapportert om status til lokal AMK.

Du anfører at Norsk indeks og andre referanser tilsier at en skal vurdere direkte transport til sykehus med hjerte- lungemaskin. Du skriver videre at du vurderte at din pasient hadde størst mulighet for overlevelse hvis dere fikk sikret oksygenering (det vil si verifisert tubeleie) uten for mye tidspille, og at du tok denne vurderingen basert på de opplysningene du hadde om tre minutters flytid til Kristiansund og 50 minutters flytid til St. Olavs hospital i Trondheim.

Du har i tidligere brev av 11. april 2011 kommentert sakkyndiges vurdering med tanke på beslutningen om å ta pasienten direkte til St. Olavs hospital. Her anfører du at du mente definitiv behandling var på hjerte-lunge-maskin, og at du derfor gav beskjed om å fly til Trondheim. Du skriver videre at du måtte gi pasienten AHLR og være sikker på at hun ble tilført oksygen under transporten. I samme skriv anfører du at du vurderte at det var bedre å lande ved Kristiansund for å intubere, verifisere riktig leie av tuben i luftrøret, og på denne måten sikre oksygenering før videre transport til St. Olavs Hospital og oppvarming på hjerte-lunge-maskin.

Du presiserer i ditt brev av 30. juli 2011 at oppvarming av pasienten ikke ble initiert eller påbegynt av deg. I samme brev anfører du at helikopteret skulle stå med rotorene i gang for å sikre rask ”take-off” til St. Olavs Hospital etter intubering.

Øvrige opplysninger

Av sakens dokumenter fremgår at involvert helsepersonell har uttrykt at de er klar over at pasienter med så uttalt hypotermi skal vurderes fraktet direkte til sykehus med hjerte- og lungemaskin.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har i forbindelse med forberedelsen av saken innhentet en sakkyndigerklæring fra XXXX ved XXXX. Han fikk etter godkjenning fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med seg en arbeidsgruppe bestående av XXXX, XXXX, XXXX og XXXX.

Sakkyndige anser tilstanden både for XXXX og XXXX var kritisk fra det tidspunkt de ble funnet, og at deres muligheter for overlevelse således var sterkt begrenset. Samtidig fastslår sakkyndige at dypt nedkjølte pasienter uten eget åndedrett, og egen bærende sirkulasjon skal varmes, og gis sirkulasjons- og respirasjonsstøtte ekstrakorporalt, det vil si med hjerte-lunge-maskin.

Sakkyndige legger til grunn at det allerede kl 19:10 er klart for AMK at en av jentene er funnet, tatt på land og at det utføres hjerte-lungeredning på henne. Både AMK S og AMK NMR skulle hatt nødvendig kunnskap om at druknede, livløse og nedkjølte ulykkesofre skal transporteres direkte til sykehus for oppvarming på hjerte-lunge-maskin under pågående HLR/AHLR (hjerte- lungeredning/ avansert hjerte- lungeredning). Det vises i den sammenheng også til at Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (NMI) gir klare anbefalinger om dette.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Tilsynssaken har gitt grunn til å vurdere involverte helsepersonell og virksomheter. Når det gjelder deg, har saken gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.”

I kravet til faglig forsvarlig virksomhet ligger blant annet at helsepersonell skal utøve sin virksomhet i tråd med faglige normer og lovbestemte krav. Vurderingen

skal gjøres opp mot helsepersonellets formelle og reelle kvalifikasjoner, og hvordan man burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Ved den konkrete vurderingen av din handlemåte tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes ("god praksis"). Det er viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god praksis, før handlingen er uforsvarlig.

Det sentrale vurderingstemaet er om ditt valg om å fly pasienten til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs Hospital, var forsvarlig.

Statens helsetilsyn legger til grunn at god praksis tilsier at nedkjølte og livløse pasienter skal vurderes for ekstrakorporal oppvarming og sikring av sirkulasjons- og respirasjonsstøtte på hjerte-lunge-maskin. Både Medisinsk operativ manual og Norsk Indeks tilsier at dette er den riktige behandling for slike pasienter. Når Norsk Indeks bruker ordlyden ”vurder å frakte pasienten direkte til et sykehus med hjerte- lungemaskin”, må dette tolkes som en klar anbefaling som eventuelt må vurderes opp mot andre situasjonsavhengige forhold. Sakkyndige fastslår at god praksis i denne saken ville vært umiddelbar og direkte transport til St. Olavs hospital under full AHLR.

Statens helsetilsyn legger til grunn at det er en forutsetning for at videre behandling skal lykkes, at HLR på veien til sykehuset resulterer i adekvat oksygenering av pasienten.

Da du fikk pasienten om bord i redningshelikopteret hadde hun ligget i vannet i 1 time og 35 minutter. Det var ikke startet HLR. Pasienten var ubehandlet, og det var ikke etablert venøse tilganger. Ventilasjon måtte gjøres ved å ventilere med maske, da pasienten ikke var intubert.

Statens helsetilsyn erkjenner problemene med å verifisere korrekt plassering av tube under transport i redningshelikopteret hos en pasient der støy, hypotermi og manglende egensirkulasjon vanskeliggjør bedømmelse av tubeplassering ved stetoskopi og bruk av kapnograf.

Vi vektlegger din konsistente forklaring om at du tok pasienten til Kristiansund for å sikre adekvat oksygenering før transporten til Trondheim. Din handlemåte understøtter din argumentasjon om at planen var definitiv behandling med hjerte-lunge-maskin i Trondheim. Du gav redningshelikopteret beskjed om å stå med rotorene i gang for å sikre rask transport videre.

Basert på de tilgjengelige opplysningene om hendelsesforløpet etter ankomst Kristiansund sykehus, var det du som ca 30 minutter etter ankomst Kristiansund sykehus tok den første kontakt med St. Olavs hospital for å planlegge overføringen av pasienten dit.

Statens helsetilsyn legger til grunn i sin vurdering at du handlet for å få pasienten fraktet på en sikker måte raskest mulig til St. Olavs hospital. Dette understøttes av anestesilege XXXXs forklaring i saken,

Som beskrevet ovenfor har du anført at du ikke initierte eller igangsatte oppvarming av pasienten, og at du lot helikopteret stå med rotorene i gang for å sikre rask avgang til St. Olavs Hospital etter intubering.

Statens helsetilsyn finner etter dette at din beslutning om å fly pasienten til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs hospital ikke var uforsvarlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at din behandling av pasienten ikke var uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Arve Norum Slemdal
rådgiver

 

 

Kopi:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Helse Møre og Romsdal HF
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver Arve Norum Slemdal
Helsefaglige saksbehandlere: seniorrådgiverne Håkon Lund og Bjørn Jamtli

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak– brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til Helse Møre og Romsdal HF v/direktøren.

Vedtak om advarsel. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege ambulansehelikopter

Avslutning av tilsynssak. Brev av 16. november 2011 fra Statens helsetilsyn til lege Kristiansund sykehus

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker