Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel.

Saksbehandlingsprosessen

Saken gjelder den behandlingen du ga Benjamin Lie, født 13. mai 1987 – død 5. september 2009, (heretter: pasienten) ved Ringerike sykehus 4. – 5. september 2009.

Du ble ved brev av 24. juni 2010 orientert om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel.

Ved brev av 29. juni 2010 fikk du oversendt kopi av sakkyndig uttalelse fra XXXX, datert 20. juni 2010.

Ved brev av 3. juli 2010 ba du om utsatt frist til å uttale deg til saken. Vi bekreftet din anmodning om svarfrist til 1. september 2010 ved brev av 29. juli 2010.

Advokat Bendik Falch-Koslung oversendte din uttalelse ved brev av 25. august 2010.

Statens helsetilsyn orienterte deg ved brev av 12. oktober 2010 om forlenget saksbehandlingstid fordi vi fant grunn til å innhente sakkyndige vurderinger fra spesialister i ortopedisk kirurgi og kardiologi.

Ved brev av 27. april 2011 fikk du oversendt kopi av de sakkyndige uttalelsene.

Advokat Falch-Koslung fikk ved brev av 9. mai 2011 oversendt dokumentene som var tilkommet i saken etter at vi orienterte deg om at vi vurderte å gi deg en advarsel.

Etter anmodning fra advokat Falch-Koslung oversendte vi ved brev av 19. mai 2011 en uttalelse fra Rådet for sykepleieetikk samtidig som du fikk utsatt fristen til å uttale deg til 15. juni 2011.

Vi mottok din uttalelse ved brev av 7. juni 2011 fra advokat Falch-Koslung.

Den øvrige korrespondansen i denne saken fremgår av vedlagte kopi av brev av dags dato til Vestre Viken HF Ringerike sykehus.

Statens helsetilsyn beklager den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Du er utdannet ved Høyskolen i Gjøvik og fikk autorisasjon som sykepleier 12. juni 2008.  Du har vært ansatt ved Ringerike sykehus siden juli 2008, og var på det tidspunktet hendelsen fant sted ansatt ved ortopedisk sengeavdeling L2

Når det gjelder saksforholdet i sin helhet viser vi til vedlagte kopi av brevet til sykehuset. Nedenfor fremstilles kun saksforholdet for det tidsrommet da du var involvert i behandlingen av pasienten.

Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den dokumentasjonen som foreligger, og dokumentene er oversendt deg tidligere i saksbehandlingen.

Da pasienten var ferdig operert for sin kneskade, ble han overflyttet til postoperativ avdeling 4. september 2009 kl 15.55. Benet var elevert og stabilisert med Braunskinne og gipslaske.

På postoperativ avdeling var pasienten stabil, men anga sterke smerter der gipslasken sluttet på låret. Vakthavende lege XXXX fjernet Braunskinnen, og benet ble lagt på en sammenbrettet dyne. Pasienten ble overvåket av sykepleier XXXX og tilsett av anestesilege XXXX. XXXX har forklart at hun ordinerte 2,5 mg Ketorax iv og 40 mg Dynastat iv ved behov. Det fremgår av kurveark under behovsforskrivning at det er ordinert skriftlig Ketorax 2,5 mg iv og Dynastat 40 mg iv den 4. september. I følge postoperativ pleiejournal fikk pasienten 2,5 mg Ketorax 4 ganger iv i løpet av oppholdet på postoperativ avdeling, med angivelig god effekt.

Pasienten var sirkulatorisk stabil under oppholdet og det var ingen arytmier på EKG frem til det ble koplet av kl 20.00. Kl 20.00 er det i postoperativ pleiejournal registrert at VAS var 4. Det fremgår også at det var tatt blærescanning som viste 547 ml urin i blæra, og at pasienten hadde hatt en vannlating på 175 ml. Pasienten ble utskrevet fra postoperativ avdeling av sykepleier XXXX kl 21.00. Han har i politiavhør opplyst at alle sykepleierne er gitt en generell delegasjon til å gjøre dette når kriteriene er oppfylt. Dette fremgår også av Ringerike sykehus' prosedyre "Utskrivningskriterier for postoperative overvåkningspasienter". XXXX anga at kriteriene for utskrivning var oppfylt.

Pasienten ble overflyttet til sengeavdeling L2 den 4. september kl 21.15. Det fremgår av politiavhør av XXXX og sykepleier XXXX at det ble gitt muntlig rapport fra sykepleier XXXX til sykepleier XXXX på sengeposten. I denne rapporten ble det meddelt at pasienten var stabil med hensyn til BT, puls, respirasjon og oksygenmetning. Videre ble det informert om at det var gitt en del Ketorax på grunn av smerter i kneet, og at det hadde vært vannlatingsproblemer. Det ble gitt beskjed om at det skulle gis tromboseprofylakse med Klexane. XXXX har i avhør forklart at hun ikke fikk opplysninger om hvordan hjerterytmen hadde vært.

Pasienten klaget fortsatt over smerter i benet og stram gips. Sykepleier XXXX

kontaktet derfor XXXX telefonisk ca kl 22.10 etter at hun hadde gitt 2,5 mg Ketorax iv og på nytt var blitt tilkalt av pasienten på grunn av smerter. XXXX sa at han skulle komme, og ordinerte telefonisk ytterligere 2,5 mg Ketorax "hvis den første ikke hjalp", og ny dose ble gitt kl 22.25. Pasienten hadde på dette tidspunktet fått totalt 15 mg Ketorax i løpet av de siste 6-7 timene.

Du kom på vakt kl 22.00 og overtok det sykepleiefaglige ansvaret for pasienten ca kl 22.30. Du fikk rapport om at han hadde sterke smerter i det operert kneet, at gipsen strammet rundt benet hans og at han ikke klarte å late vannet. Pasienten hadde fått Ketorax 2.5 mg kl. 22.10 og kl. 22.25 med dårlig effekt.

XXXX kom og tilså pasienten ca kl 22.30 og du møtte ham på pasientrommet. Han forordnet 5 mg Ketorax som ble gitt kl. 22.35. Samtidig klippet han opp gipsen og la inn ekstra foring for å unngå trykk. Det elastiske bindet ble klippet opp nesten ned til kneet. XXXX journalførte bl.a.: "Mye smerte post.opr. ...Gipsen klippes opp. Fortsetter med ketorax. Evt overgang til oxycontin i morgen ved behov for mye smertestillende gjennom natten". Ordinasjonen av Ketorax ble ikke nedtegnet i pasientkurven.

I politiavhør har XXXX forklart at han ga en stående ordinasjon av Ketorax.  På bakgrunn av at pasienten var en røslig ung mann, fant han det forsvarlig å gå opp til 5 mg Ketorax. Han har også forklart at han ga beskjed til deg om at dette kunne repeteres ved behov. Du har journalført at pasienten fikk 2 mg Vival kl 23.05, 5 mg Ketorax i.v kl 00.10, 5 mg Ketorax iv kl 01.00 og 2,5 mg Ketorax iv kl 01.30.

Pasienten hadde blærespreng, og i følge sykepleiedokumentasjonen foretok du en blærescanning kl. 23.00 som viste 615 ml urin i blæren. Pasienten klarte ikke å late vannet. Du har i avhør forklart at pasienten ble gitt 2 mg Vival kl 00.00 for å få han til å slappe av slik at han kunne late vannet. Etter konsultasjon med turnuslegen kateteriserte du pasienten kl 01.45 for 750 ml urin.

XXXX

I henhold til kurven fikk pasienten kl 02.10 50 mg Tramadol tablett og kl 02.15 fikk han 2,5 mg Ketorax iv samtidig som antibiotika ble hengt opp. Du har uttalt at du gikk ned til 2,5 mg iv fordi du ønsket å utvise forsiktighet med preparatet. Uttaket av narkotika ble nedtegnet, men ikke dobbeltsignert da du var den eneste sykepleieren på avdelingen. Pasienten hadde da fått totalt 35 mg Ketorax hvorav 25 mg i løpet av fire timer (perioden kl 22.10 til 02.15).

Kl 02.45 koplet du ned antibiotikainfusjonen, og da hadde pasienten sovnet. I følge deg snorket han og laget sovelyder, og du unnlot å vekke ham fordi han hadde sagt at han var trøtt og ville sove. Du har i politiavhør forklart at du gløttet på døra litt over kl 06.00, og du hørte da at pasienten snorket. Du sto ikke lenge i døra og gikk ikke inn til pasienten, fordi du ønsket at han skulle få sove etter å ha hatt store smerter.

I sykepleiernotatet er det journalført 5. september: ”…Beskjed fra nattevakten: Sovnet etter siste sm.st. Siste sjekk var kl 06.30…Pas. snorket ca 06.30 tiden".

Du uttalte i ditt brev av 29. juli 2010 at din tanke ved ikke å gå inn til pasienten oftere i tidsrommet mellom kl 02.45 og 06.00 var at pasienten hadde gitt så klart uttrykk for at han var sliten og ønsket å hvile. Du mener at din observasjon av pasienten kunne ha vært tettere, men at du la et rimelig skjønn til grunn da du ikke fulgte prosedyren helt på dette punktet.

5. september kl 08.15 ble pasienten funnet med respirasjons- og sirkulasjonsstans av påtroppende sykepleier XXXX. Stansteamet ble varslet og pasienten fikk avansert HLR (hjertelungeredning) i ca 47 minutter uten effekt. Han ble erklært død kl 09.02.

Det fremgår av dagjeldende rutine ”Organisering av sykepleie i nye tun” (revidert februar 2006) at det under nattevakt på tun skal være ”Tilsyn på tunene hver time. Ser i vinduene til pasient rommene om pasienten ligger i sengen. Tilsyn inne på rommet til hver pasient minimum hver andre time, oftere ved behov.”

Statens helsetilsyns vurdering

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4 første og annet ledd som lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. Ved denne vurderingen tar vi utgangspunkt i hvordan hendelsen burde ha vært håndtert etter god praksis. Det skal foreligge et relativt stort avvik fra god praksis for at vi vurderer handlingen som uforsvarlig.

Statens helsetilsyn har vurdert om din handlemåte er forsvarlig i forhold til

• din observasjon og behandling av pasientens urinretensjon
• smertelindring av pasienten
• observasjon av pasientens bevissthet og respirasjon

Postoperativ urinretensjon

Postoperativt vil det være viktig å observere tegn på mangelfull vannlating og symptomer på overfylt urinblære. En overfylt urinblære kan føre til skade på muskulatur og nerver i blæreveggen som igjen kan resultere i varige problemer med vannlating. Pasienter i den postoperative fasen har ofte vanskeligheter med å kjenne overfylt blære og de har vanskeligheter med å kjenne om blæra blir fullstendig tømt ved vannlating. Det kan skyldes smerter, anestesimidler som fortsatt har sin virkning eller tilførte medikamenter. Pasienter som får opioider har økt risiko for dårlig tømning av blæren, det samme gjelder også pasienter som har fått epidural- og spinalanalgesi.

Sentrale tema som må vurderes hos pasienter med mulig urinretensjon er væskemengde gitt de siste timene, antall milliliter spontan vannlating og symptomene pasienten angir. Når det gjelder sistnevnte skal man være oppmerksom på spreng over blæreregionen som det viktigste symptomet. Det er mulig å palpere en sterkt overfylt blære, men ultralyd gir en mer nøyaktig beskrivelse av hvor mye urin som står igjen i blæra. Sykepleier skal kunne gjøre en slik måling og hun skal kunne utføre kateterisering når det er nødvendig.

Pasienten hadde blærespreng, og i følge sykepleiedokumentasjonen foretok du i tråd med god praksis en blærescanning kl. 23.00 som viste 625 ml. Da pasienten fremdeles ikke fikk til å late vannet etter at han fikk Vival, ventet du til kl 01.45 før du kateteriserte han.  Etter Statens helsetilsyns vurdering burde du ha kateterisert pasienten på et tidligere tidspunkt. Det er ikke i tråd med god praksis å vente så lenge. Imidlertid finner vi ikke at avviket fra god praksis er av en slik karakter at det er uforsvarlig.

Smertelindring av pasienten

Sykepleiere anses gjennom sin utdanning kvalifisert til å håndtere legers forordninger av legemidler, herunder klargjøring og administrering av legemidler på en forsvarlig måte. Det forutsettes videre at sykepleiere kjenner virkninger og bivirkninger av hovedgruppene av legemidler og har kompetanse til å observere og identifisere effekten av legemidler, herunder aktuelle bivirkninger.

En sentral oppgave for sykepleier er å sikre adekvat smertelinding av postoperative pasienter. Ketorax (Ketobemidon) er et sterktvirkende smertestillende legemiddel i gruppen opioider. I følge Felleskatalogen vil den analgetiske effekten vare i 3-5 timer. Ved administrering av Ketorax bør man titrere seg opp inntil pasienten er smertefri eller viser tegn på overdosering med respirasjonsdepresjon eller sterk sedasjon.

Psientansvarlig sykepleier på sengepost skal på grunnlag av interne retningslinjer, en konkret vurdering av den enkelte pasients behov og eget faglig skjønn, overvåke og følge opp den postoperative pasienten. Ved behov, for eksempel ved sterke smerter, skal lege tilkalles.

Da du kom på vakt og overtok ansvaret for pasienten, var lege allerede tilkalt på grunn av pasientens sterke smerter. Legen undersøkte pasienten mens du var til stede, og han forsikret seg om at det ikke forelå alvorlige komplikasjoner etter operasjonen. Han forordnet 5 mg Ketorax i.v., og ga beskjed om at dette kunne repeteres ved behov. Du administrerte de smertestillende legemidler i tråd med legenes ordinasjon slik at pasienten ble smertelindret.

Observasjon av pasientens bevissthet og respirasjon

Etter Statens helsetilsyn vurdering krever behandling med Ketorax observasjon av pasienten med henblikk på overdosering. Bevissthetsnivå er en viktig indikator på mulig overdosering. Pasienter med nedsatt bevissthetsnivå etter administrering av Ketorax, må observeres nøye ift respirasjonsdepresjon. Det vises i den sammenheng bl.a. til Klinisk sykepleie, 4. utg. Gyldendal akademisk 2010 s. 375, hvor det bl.a. heter følgende om situasjoner ved smertelindring som trenger spesiell oppmerksomhet fra sykepleier:

”En pasient med ekstremt sterke smerter kan trenge store doser analgetika for å bli smertefri. Fordi smertene i seg selv stimulerer respirasjonen, puster han godt selv om dosen kan virke stor. (..) Blir smertene brått borte mens pasienten har store doser sentraltvirkende analgetika sirkulerende i blodet, kan det resultere i overdosering. En slik pasient trenger derfor nøye overvåkning.”

Nedsatt bevissthetsnivå, respirasjonsdepresjon og eventuell respirasjonsstans er kjente bivirkninger ved overdosering av legemidler i gruppen opioider, herunder Ketorax. Alvorlig respirasjonsdepresjon opptrer ikke hos våkne og/eller smertepåvirkede pasienter. Overdosering av opioider behandles med tilførsel av antidot (nalokson).

Statens helsetilsyn legger til grunn at du ved de to siste observasjonene kl. 02.45 og kl. 06 ikke gjorde noe forsøk på å vekke pasienten. Basert på foreliggende pasientjournal og dine forklaringer i saken, observerte du heller ikke pasientens respirasjonsfrekvens eller dybde.  

Pasienten sovnet litt etter kl. 02.15. På dette tidspunktet hadde han fått 35 mg Ketorax, hvorav 25 mg i løpet av fire timer (perioden kl 22.10 til 02.15). I tillegg til dette hadde han også fått 2 mg Vival og 50 mg Tramadol. Etter Statens helsetilsyns vurdering var pasienten da han sovnet etter siste dose Ketorax kl 02.15, utsatt for risiko for respirasjonsdepresjon og mulig respirasjonsstans ved plutselig opphør av sterke smerter med samtidig høye konsentrasjoner av opiater i sirkulasjon. Forsvarlig observasjon av pasienten ville da innebære hyppig og regelmessig tilsyn med vurdering av respirasjon (dybde og frekvens) og bevissthetsnivå (vekkbarhet).

Etter vår oppfatning var det en feilvurdering at du prioriterte å la pasienten sove istedenfor å kontrollere pasientens respirasjon og bevissthetsnivå. Ved avveining av disse hensyn måtte hensynet til å forsikre deg om at pasienten pustet adekvat og var vekkbar prioriteres fremfor hensynet til søvn.

Det fremgår av sakens dokumenter at avdelingen ikke hadde nedfelt særskilte retningslinjer for observasjon og oppfølging av postoperative pasienter. Avdelingen hadde en generell prosedyre, ”Organisering av sykepleie i nye tun”. Vi finner det kritikkverdig at du ikke fulgte denne. Vi vil også påpeke at kravene til overvåking som fremgår av denne prosedyren ikke ivaretok denne pasientens behov for overvåking.

Da pasienten sovnet etter siste dose Ketorax, må dette tolkes som at han var adekvat smertelindret. Da du etter dette verken kontrollerte pasientens bevissthetsnivå (vekkbarhet) eller respirasjon, men kun registrerte at pasienten snorket, finner Statens helsetilsyn at du handlet i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.    

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser har Statens helsetilsyn myndighet til å gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten, til å påføre pasienter en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helsetjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

Ved vurderingen av om det foreligger uaktsomhet skal Statens helsetilsyn ta stilling til om helsepersonellet er å bebreide. Ved vurderingen legger Statens helsetilsyn blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i den aktuelle situasjonen. Etter vår vurdering burde du ha observert pasienten på en bedre måte, og vi finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Ved vurderingen av om din uaktsomme handling er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten eller å påføre pasienter en betydelig belastning, skal Statens helsetilsyn vurdere handlingens skadepotensial. Det er ikke avgjørende om pasienten er påført betydelig belastning eller om det har oppstått fare for sikkerheten i helsetjenesten. Statens helsetilsyn finner at din mangelfulle observasjon av pasienten er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helsetjenesten og å påføre pasienter en betydelig belastning.

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Det forutsettes imidlertid at Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. I denne sammenheng er det aktuelt å se hen til helseforetakets mangelfulle rutiner når det gjelder postoperativ overvåking av pasienter og smertebehandling. Din håndtering av pasienten kan etter vår vurdering gjenspeile avdelingens gjeldende praksis.

Etter Statens helsetilsyns vurdering foreligger det mangelfulle rutiner på en rekke områder som hadde betydning for din oppfølging av pasienten. Vi viser i den sammenheng til vedlagte kopi av brev av d.d. til Vestre Viken HF der det fremgår at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Du har uttalt at du har tatt lærdom av aktuelle hendelse, og opparbeidet en årvåkenhet for lignende situasjoner.

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering at det ikke er nødvendig å gi deg en advarsel etter helsepersonelloven § 56.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på helsepersonelloven § 4, men vi har ikke funnet det nødvendig å gi deg en advarsel.

Tilsynssaken mot deg er med dette avsluttet.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Sylvi Storaas
seniorrådgiver

 

 

Vedlegg: Kopi av brev av d.d. til Vestre Viken HF

Kopi:

Helsetilsynet i Buskerud
Vestre Viken HF v/direktøren
Advokat Bendik Falch-Koslung
Advokat Gro S Mår
Lege XXXX

Juridiske saksbehandlere: Sylvi Storaas og seniorrådgiver Camilla Svenningsen
Helsefaglig saksbehandlere: seniorrådgiver Lars T. Johansen og seniorrådgiver Bjørn Jamtli

Andre brev i saken

Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn Vestre Viken HF v/ Direktøren

Brev av 21. oktober 2011 fra Statens helsetilsyn til lege

Se også nyhet:

Systemsvikt ved Vestre Viken, Ringerike sykehus
Vestre Viken HF, Ringerike sykehus har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Saken gjelder den behandling ved Ringerike sykehus 21.10.2011

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker