Svikt i legemiddelhåndtering på nattevakt – mangelfull opplæring av innleid sykepleiervikar – sykehjem brøt forsvarlighetskravet
En sykepleier hadde sin første vakt som innleid nattevakt på sykehjem, og fikk informasjon om pasientene og hva som skulle gjøres. Sykepleieren ga feil dose av legemidler til to pasienter, og en pasient som fikk spinal tilførsel av smertestillende ved smertepumpe, fikk ikke satt inn ny tilførsel da pumpen gikk tom, med store smerter som resultat. Andre pasienter fikk ikke smertelindrende eller beroligende legemidler de hadde behov for.
Statens helsetilsyn pekte på at bruk av helsepersonell innleid fra vikarbyråer, særlig for korte perioder eller på enkeltvakter, er et kjent risikoområde med fare for svikt. Virksomheten må derfor ha stor oppmerksomhet på organisering, informasjon og opplæring. Sykehjemmet sørget i dette tilfellet ikke for å være sikker på at sykepleieren hadde nødvendig kunnskap og ferdigheter og var egnet for oppgaven, og hadde ikke rutiner for å sikre dette. En sjekkliste for hva som skal gjennomgås med sykepleiere fra vikarbyråer før vakten starter ble laget i ettertid. Etter Helsetilsynets vurdering sikret ikke sjekklisten at vikarer får nødvendig opplæring. Sykehjemmet ble derfor bedt om å redegjøre for tiltak som kunne sikre forsvarlig drift, og ble fulgt videre opp av tilsynsmyndigheten.
Statens helsetilsyn avgjør hvert år et betydelig antall tilsynssaker overfor helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten basert på informasjon om enkelthendelser. Noen av disse blir publisert på denne nettsiden i anonymisert form. Sakene er ment som eksempelsaker for at virksomheter og personell skal ha nytte av dem og for å informere om vår virksomhet, og ikke som en hjelp til identifisering av enkeltsaker og enkeltpersonell.
Offentlighetens krav på innsyn i enkeltsaker er ivaretatt gjennom at alle kan be om innsyn i enkeltdokumenter, basert på offentlig tilgjengelige postlister.
Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1
Avgjørelse i tilsynssak – brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
Saksbehandlingsprosessen
Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende flere avvik i legemiddelhåndteringen ved XXXX, XXXX, natt til XXXX.
Sykepleier XXXX hadde ansvaret for legemiddelhåndteringen den aktuelle natten. Hun var innleid fra vikarbyrået XXXX, og hadde sin første vakt på sykehjemmet denne natten.
Fylkesmannen i XXXX har opprettet tilsynssak mot XXXX og XXXX. Fylkesmannen har innhentet opplysninger fra sykehjemmet og vikarbyrået om saken, sist i brev av XXXX.
I vårt brev av XXXX orienterte vi dere om at vi ville vurdere om XXXX har brutt plikten til å yte forsvarlige helsetjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Videre påla vi dere å oversende relevante skriftlige rutiner.
Da vi ikke hadde mottatt de etterspurte opplysningene innen angitt frist purret vi på svar i brev av XXXX. Statens helsetilsyn mottok deres redegjørelse i brev av XXXX.
I vårt vedtak av dags dato har vi ilagt sykepleier XXXX en advarsel. Vedtaket følger vedlagt i kopi.
Statens helsetilsyn beklager lang saksbehandlingstid.
Saksforholdet
De aktuelle hendelsene
I avviksmelding av XXXX fremgår det at sykepleier XXXX ga en pasient Ketobemidon 20 mg x 2 subcutant i løpet av natten. Pasienten skulle bare ha Ketobemidon 2,5 mg ved behov.
Videre ble det oppdaget flere feil i dagsdosettene som XXXX hadde fylt. Et eksempel på dette var at hun hadde lagt i 50 mg Nozinan x 2 i stedet for 5 mg x 2.
En pasient som fikk spinal tilførsel av smertestillende ved smertepumpe, fikk ikke satt på ny ”kassett” når den gikk tom. Pasienten hadde store smerter og var meget redd.
Flere pasienter gråt og var redde. De hadde flere ganger i løpet av natten spurt om smertestillende eller beroligende uten å ha fått det.
Deres opplysninger
I deres redegjørelse av XXXX er det opplyst at sykehjemmet er knyttet opp mot innkjøpsavtalen om helsevikarer i XXXX kommune, og at dere derfor må bruke denne avtalen. XXXX er et av vikarbyråene som XXXX kommune har avtale med, og det er det vikarbyrået sykehjemmet har benyttet. Det er gjort oppmerksom på at avdelingsleder ved XXXX i møte med vikarbyrået har formidlet avdelingens behov for kompetanse. Vikarbyrået orienterte i samme møte om hvilken opplæring vikarene fikk fra deres side.
I deres brev mottatt hos Fylkesmannen XXXX fremgår at den aktuelle avdelingen til enhver tid har sykepleier på vakt, og at det alltid er to sykepleiere på nattevakt tilknyttet de øvrige avdelingene ved sykehjemmet. Sykepleieren kan konferere med lege hele døgnet. Det blir gitt to opplæringsvakter til nye vikarer, og den enkelte vikar får en ”fadder”. Det er utarbeidet prosedyrer for opplæring og arbeidsrutiner for sykepleiere på natt i avdelingens kvalitetshåndbok. Når det gjelder vikarer fra byrå, som blir benyttet når de faste vikarene ikke er tilgjengelige, avtales vaktene på kort varsel, gjerne samme dag. Sykepleieren på kveldsvakt gjennomfører da nødvendig opplæring, inkludert gjennomgang av aktuelle rutiner og prosedyrer. Avdelingsleder var på det aktuelle tidspunktet i gang med å utarbeide en sjekkliste til dette formålet.
Når det gjelder hvilken kompetanse som ble etterspurt den aktuelle dagen, er det opplyst at det ble bestilt en sykepleier til XXXX fra XXXX. Avdelingen hadde før dette hatt et møte med vikarbyrået og informert om avdelingen og om krav og forventninger til kompetanse.
Det fremgår at vikaren den aktuelle natten fikk opplyst av sykepleier som tok imot henne hvilket nummer hun kunne ringe for å få hjelp av en annen sykepleier på sykehjemmet. Hun fikk også telefonnummeret til vakthavende lege. Videre fikk hun en gjennomgang av aktuelle problemstillinger, i dette tilfelle en pasient med KAD smertepumpe. De gikk også gjennom aktuelle legemidler og hvordan disse skulle administreres.
Sykepleieren som tok imot vikaren har i sin uttalelse datert XXXX bekreftet at vikaren kom til avdelingen en halv time før vaktens start. Sykepleieren gjennomgikk medisinkardex, dagsdosetter, legemiddellager med legemidler, dokumentasjon, legemiddelregnskap samt spesielt om KAD smertepumpe og eventuelt medisin til pasienten med smertepumpe. På spørsmål om hun forsto svarte vikaren ja. Vikaren sa hun kjente til smertepumpen. Hun fikk rapport om pasientene og svarte bekreftende på at det var greit.
I deres redegjørelse av XXXX opplyser dere at sykehjemmet ikke har skriftlige rutiner for hvordan dere sikrer at vikarer innleid fra vikarbyråene har den nødvendige kompetansen, men at dere har møte med vikarbyråene der det informeres om avdelingen og hvilken kompetanse vikarene må ha.
Etter den aktuelle hendelsen er det utarbeidet en sjekkliste for hva som skal gjennomgås med sykepleiere fra vikarbyråer før vaktens start. Sjekklisten skal signeres av vikaren og sykepleieren som gir informasjonen. Den vedlagte sjekklisten viser at det skal informeres om rutiner ved brann, om medisinsk teknisk utstyr, medisiner, hvordan kontakte/tilkalle lege, ringeanlegg for pasienter, assistanse av annen sykepleier, avdelingen, nøkkelbrikke og nattrutiner. Sykehjemmet har skriftlige arbeidsrutiner for hva som skal gjøres på natt, men ikke spesielt for sykepleiere.
Opplysninger fra involvert sykepleier
Av redegjørelse fra sykepleier XXXX mottatt hos Fylkesmannen XXXX fremgår at hun informerte de som tok imot henne om at det var hennes første vakt ved sykehjemmet, og at hun ønsket full informasjon. Personalet på vakt hadde ikke tid til dette, og hun fikk derfor ikke noen opplæring. XXXX ble informert om at en pasient hadde smertepumpe. Hun skal da ha fortalt at hun ikke kjente til denne typen pumpe, og hun spurte om hva som kom til å skje dersom den stoppet. XXXX ble fortalt at dette ikke kom til å skje, men hvis hun trengte hjelp skulle hun ringe et oppgitt telefon-nummer. Hun fikk informasjon om alle pasientene, og etter hennes forespørsel gjentok de informasjonen.
Opplysninger fra XXXX
XXXX har i brev til Fylkesmannen i XXXX datert XXXX opplyst at XXXX kommune har lagt opp til at vikarer fra vikarbyrået skal kunne gå inn på vakter uten opplæring. XXXX har som praksis å be vikarene møte opp i god tid før vaktens begynnelse (ca. en time før) dersom de er på tjenestestedet for første gang.
Rettslig grunnlag for vurderingen
Helse- og omsorgstjenesteloven gjelder for helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes av kommunen eller private som har avtale med kommunen, jf. § 1-2 første ledd. Lovens bestemmelser gjelder derfor tjenester som ytes av XXXX.
Kravet til forsvarlighet fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 som lyder:
Ǥ 4-1. Forsvarlighet
Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:
a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.
Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om kommunens plikt etter første ledd bokstav d.»
Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, men kommer også til uttrykk i helsepersonelloven § 16 første ledd som lyder:
«Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.»
Kravet til internkontroll følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd som lyder:
«Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.»
Innholdet i internkontrollen fremgår av Forskrift om internkontroll 20. desember 2002 nr. 1731. Internkontrollforskriften § 4 første ledd og andre ledd litra c, g og h lyder:
«Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.
Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:
c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll
g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,
h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.»
Statens helsetilsyns vurdering
Statens helsetilsyn viser til vedtak av d.d. hvor vi har ilagt sykepleier XXXX en advarsel for brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. For å vurdere kommunens ansvar for dette har vi vurdert om virksomheten har etablert rutiner som sikrer at personell innleid fra vikarbyrå innehar nødvendig kompetanse og får nødvendig opplæring.
Virksomheten har ansvaret for at pasientene på sykehjemmet til en enhver tid får faglig forsvarlige tjenester. Kravet til forsvarlighet innebærer at virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. I dette inngår det at virksomheten sikrer at helsepersonell har de nødvendige kunnskaper og ferdigheter som det vurderes å være behov for, og at de gis nødvendig opplæring. Dette gjelder også når virksomheten benytter seg av vikarbyråer og leier inn personell for en periode eller på enkeltvakter. Det stilles krav om at virksomheten har nødvendige styringssystemer som sikrer dette.
Bruk av helsepersonell innleid fra vikarbyråer, og særlig ved innleie for korte perioder eller på enkeltvakter, er et kjent risikoområde med fare for svikt. Det forventes derfor at virksomheten har stor oppmerksomhet på å redusere faren for svikt ved blant annet å sørge for nødvendige rutiner for informasjon og opplæring.
XXXX har gjort en vurdering av hvilken kompetanse det er behov for på sykehjemmet og formidlet det til vikarbyrået. Slik Statens helsetilsyn forstår det har virksomheten ikke sørget for å få dokumentert at helsepersonellet har den nødvendige kompetanse og er egnet for oppgavene.
Statens helsetilsyn vil påpeke at selv om vikarbyrået har fått formidlet hvilken kompetanse som sykehjemmet/avdelingen har behov for, og det er vikarbyrået som har personalansvar for vikarene som blir leid inn, er det sykehjemmet som bærer ansvaret for at helsepersonell på vakt til enhver tid har den nødvendige kompetansen.
Statens helsetilsyn legger til grunn at vikarer fra vikarbyrå kun får en kort gjennomgang av avtroppende sykepleier før vaktens start, selv om dette er den første vakten for helsepersonellet. Vikarer som sykehjemmet selv rekrutterer/ansetter gis opplæring gjennom to opplæringsvakter. På hendelsestidspunktet forelå det ikke skriftliggjort prosedyre for hva informasjonen skulle inneholde.
Etter Statens helsetilsyns vurdering har ikke XXXX etablert rutiner som sikrer at personell innleid fra vikarbyrå innehar nødvendig kompetanse og får nødvendig opplæring. Helsetjenesten som ble ytt ved sykehjemmet den aktuelle natten var ikke forsvarlig og vi finner at XXXX har brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
Ved sjekklisten som er utarbeidet i etterkant av hendelsen tilstreber sykehjemmet å legge til rette for at den samme informasjon blir gitt uavhengig av hvem som gir den. Statens helsetilsyn har gjennomgått den nye sjekklisten, men slik vi vurderer det sikrer ikke dette at vikarene får nødvendig opplæring. En opplæring som gjennomføres ved en kort gjennomgang rett før vaktens start vurderes ikke å tilfredsstille kravene for å sikre nødvendig opplæring for vikarer når det er første vakt ved sykehjemmet for sykepleieren.
Konklusjon
Statens helsetilsyn finner at XXXX har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
Som det fremgår ovenfor er sjekklisten som er utarbeidet ikke tilstrekkelig til å sikre nødvendig opplæring for vikarer som har sin første vakt ved sykehjemmet. Statens helsetilsyn ber sykehjemmet om å redegjøre for hvilke ytterligere tiltak som iverksettes for å sikre at dette risikoområdet blir forsvarlig.
Statens helsetilsyn ber om at redegjørelsen sendes Fylkesmannen i XXXX for videre tilsynsmessig oppfølging innen seks – 6 – uker etter mottakelsen av dette brevet.
Fylkesmannen i XXXX er gjort kjent med dette ved brev av dags dato.
Med hilsen
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
Sykepleier XXXX
Vedlegg:
Vedtak av dags dato i tilsynssak mot sykepleier XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Andre brev i saken
Lenker om tilsynssaker
Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside
Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)