Pasienter fikk ikke antibiotikabehandling innen anbefalt tid. Pasientsikkerheten var ikke godt nok ivaretatt

Fylkesmennene har i et landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten undersøkt om pasienter med sepsis (blodforgiftning) har fått forsvarlig behandling i akuttmottak. Tilsynet avdekket mangler og svikt i alle helseforetak som ble undersøkt. Et gjennomgående og alvorlig funn i tilsynet, var at alvorlig syke pasienter med sepsis som trengte rask antibiotikabehandling ikke hadde fått hjelp til rett tid. Dette er pasienter hvor behandlingsforløpet må gå raskt, og hvor det kan stå om liv.

Fylkesmennenes revisjoner ble gjennomført i 2016 – 2017, og er fulgt opp med journalgjennomganger åtte og fjorten måneder etter gjennomførte revisjoner. Siste journalgjennomgang skal etter planen være avsluttet tredje kvartal 2018. Disse gjennomgangene blir gjort for å avdekke om helseforetakene har fått på plass tilstrekkelige forbedringer av praksis, i samsvar med faglige retningslinjer. Mange sykehus har gjort forbedringer etter tilsynene. Men ettersom tilsynet ikke er avsluttet i hele landet, har vi ikke fullstendig oversikt enda.  

Det overordnede målet med tilsynet var å undersøke om identifisering, diagnostikk og behandling av pasienter med sepsis og mulig sepsis i akuttmottak var forsvarlig. Pasienter med alvorlige infeksjoner/mulig sepsis og identifisert sepsis er blant de pasienter som er mest avhengige av at akuttmottak fungerer slik de skal; at pasientene får riktig prioritet, at eventuell blodforgiftning blir identifisert og at effektiv behandling kommer raskt i gang.

Ledelsen i flertallet av helseforetakene hadde ikke tilstrekkelig kunnskap om faktisk aktivitet og drift i akuttmottaket. De hadde ikke nok data til å vite om akuttmottaket ga pasienter hjelp så fort som hastegraden tilsa, og hvor ofte det sviktet.

Aktivitetene i akuttmottak frem til iverksettelse av behandling tok gjennomgående for lang tid. Forsinket legetilsyn/-undersøkelse var sviktområde i mange helseforetak. I akuttmottak hvor pasienter med sepsis hadde fått sen antibiotikabehandling, var ventetid på legetilsyn ofte en medvirkende årsak. Det kunne svikte i flere ledd. En pasient kunne vente både på å bli hastegradsvurdert og få legetilsyn/bli diagnostisert. Stor pågang/samtidighetskonflikter var i mange tilfeller en risikofaktor.

Systematisk observasjon av pasienten skal sikre at helsepersonellet raskt avdekket endringer i pasientens helsetilstand. I en stor andel helseforetak var dette ikke godt nok ivaretatt.

Fylkesmennene har sammen med deltakende fagrevisorer gjennomført 24 tilsyn (systemre­visjoner) fordelt på 19 helseforetak og ett privat sykehus.

Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis

Rapport fra Helsetilsynet 1/2018 Sammendrag, tilsynsrapporter, veileder for tilsynet og epub versjon