Til beste for den neste – årlig rapport om varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten
Årets rapport fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har som formål å bidra til refleksjon i helseforetakene med utgangspunkt i de varslene som ble fulgt opp med stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn.
Rapporten er en samling artikler med eksempler og erfaringer fra arbeidet med den tilsynsmessige oppfølgingen av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, som ble avsluttet i 2017.
I rapporten kan dere blant annet lese om dette:
- Risiko i helsetjenesten: Skjer risikovurderinger før eller etter uønskede hendelser?
- Om å fokusere på hele eller en del av en hendelsesrekke – Vinkristinsaken
- Hvordan skal ledelsen sikre at de enkle, men svært viktige rutineoppgavene faktisk blir gjort? En alvorlig hendelse i forbindelse med benmargstransplantasjon
- Er vanlig praksis alltid forsvarlig praksis? Avastinsaken
- Pårørende – en viktig ressurs i kvalitetsforbedrende arbeid i etterkant av alvorlige hendelser
- Sikring av kompetanse i fødefaget
- Alvorlige hendelser som involverer bruk av medisinsk utstyr – trokarsaken
- Hvordan skal spesialisthelsetjenesten innen rus og psykiatri forstå varslingsplikten?
Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser.
Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser
Rapport fra Helsetilsynet 2/2018
