Betydelig bedring i risikoforståelse og risikostyring ved Sørlandet sykehus HF etter stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn ved Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord 23. mai 2018 etter en hendelse der en pasient døde tre uker tidligere. Helsetilsynet vurderte at pasienten, som ble innlagt fra legevakten til medisinsk avdeling, ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at sykehuset ikke hadde organisert seg slik at det sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter som hadde behov for tverrfaglig samarbeid innad i sykehuset i Flekkefjord, og mellom sykehusene i Flekkefjord og Kristiansand. 

I hendelsen som var bakgrunnen for tilsynet oppstod det en situasjon der:

• En pasient med kirurgisk diagnose ble innlagt i medisinsk avdeling.
• Det var uenighet om indikasjon for radiologisk undersøkelse mellom lege med behandlingsansvar og lege ved radiologisk avdeling (som befant seg ved sykehuset i Kristiansand).
• Det var uenighet mellom helsepersonell ved sykehuset i Flekkefjord om det var indikasjon for tilsyn fra kirurgisk avdeling og om ønsket om tilsyn fra kirurgisk avdeling var klart kommunisert.

I tilsynet etter hendelsen, påpekte Statens helsetilsyn særlige utfordringer ved Sørlandet sykehus HF knyttet til samarbeid mellom vaktlagene i kirurgisk og medisinsk avdeling innad i sykehuset i Flekkefjord, og samarbeid på tvers av lokalisasjonene i Sørlandet sykehus HF. Helsetilsynet påpekte at organiseringen i Sørlandet sykehus HF var utfordrende blant annet på grunn av funksjonsfordeling mellom lokalisasjonene, og registrerte at foretaket i årene før hadde arbeidet med å redusere risiko. På tross av dette kom vi til at Sørlandet sykehus HF gjennom manglende styring av virksomheten ikke hadde sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter der det er nødvendig med samarbeid på tvers av avdelinger, og der spesialistene oppholder seg på flere lokalisasjoner i helseforetaket. Det ble påpekt brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I den endelige rapporten etter tilsynet, datert 19. desember 2018, ba Helsetilsynet om en tilbakemelding om hvilke aktiviteter som var iverksatt for å bedre effekten av risikoreduserende tiltak foretaket hadde iverksatt og hvordan foretaket vurderer disse. Helseforetaket oversendte tilbakemelding i brev datert 13. juni 2019.

Statens helsetilsyn svarte Sørlandet sykehus HF i brev datert 8. juli 2019.

I brevet fremhever helsetilsynet at vi ser positivt på måten Sørlandet sykehus har arbeidet med å redusere risiko. Vår vurdering er at aktivitetene som er iverksatt medfører en betydelig bedring i risikoforståelse og risikostyring.

Vi ser imidlertid at det kan være utfordrende for Sørlandet sykehus HF å vedlikeholde arbeidet for å holde risiko lav, og vil derfor følge opp tilsynet for å undersøke om de risikoreduserende aktivitetene fortsatt fungerer i mai 2020, dvs. to år etter hendelsen.