Operasjonspasient fikk overført blod av feil type – ikke forsvarlig helsehjelp

En pasient fikk ikke forsvarlig helsehjelp i forbindelse med blodoverføring under en operasjon. Etter overføring av en enhet blod viste det seg at denne blodposen var tiltenkt en annen pasient, og at hele enheten uforlikelig blod var overført. Pasienten fikk en akutt og alvorlig reaksjon på denne blodoverføringen. Etter overføringen av feil blod, ble ikke gjeldende rutiner fulgt.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn etter at helseforetaket varslet om den alvorlige hendelsen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a.

Under det stedlige tilsynet kom det fram at helseforetakets retningslinjer for å sikre at rett blod blir gitt til riktig pasient ikke ble fulgt. En kjede av feil førte til at pasienten fikk overført feil type blod. Levert blod ble ikke kontrollert ved mottak på pasientens operasjonsstue og identitetskontroll av blodpose og pasient ble ikke utført. Ingen reagerte på at blodposen som ble overført var tydelig merket med en annen blodtype, og et annet navn enn pasientens.

Etter Helsetilsynets vurdering fikk pasienten uforsvarlig helsehjelp fordi blodet ikke ble kontrollert ved mottak, pasientens identitet ikke ble kontrollert mot blodposen og gjeldende rutiner ved feiltransfusjon ikke ble fulgt. Helseforetaket har retningslinjer for blodoverføring og for oppfølging dersom feil blod blir overført, men sikrer ikke at retningslinjene blir etterlevd i praksis.

Helsetilsynet har helseforetaket om straks å følge opp pasientsikkerheten ved blodoverføringer. Status for forbedringsarbeidet skal rapporteres løpende til Helsetilsynet.

Læringspunkter for å sikre forsvarlig helsehjelp ved blodoverføring:

• ledelsen sikrer at involvert personell er kjent med at identitetskontroll av blodpose, følgedokumenter og pasient alltid skal utføres ved pasienten umiddelbart før blodoverføringen
• ledelsen sikrer at kontrollrutiner som er av kritisk betydning for pasientsikkerheten blir gjentatt elektronisk eller av en annen person
• ledelsen sikrer at involvert personell er kjent med retningslinjene for oppfølging etter overføring av feil blod
• ledelsen sikrer at involvert personell er kjent med melde- og varslingsrutiner ved feil og hendelser
• ledelsen følger jevnlig opp at involvert personell kjenner etablerte retningslinjer for blodoverføring og etterlever dem i praksis