Kommune sviktet i oppfølging av diabetesbehandling — pasient døde etter å ha hatt for lavt blodsukker.
I helse- og omsorgstjenestene er det til enhver tid pasienter/brukere med sammensatte behov. Noen er i fare for å få forverret tilstand, og kan trenge mer bistand eller akutt hjelp. Ledere må ha oversikt over forhold som kan øke risiko for forverret tilstand, og hvilke konsekvenser det kan få hvis pasienters/brukeres situasjon forverres. Denne saken er et eksempel på hvor viktig det er å gjøre helhetlige vurderinger av pasientenes/brukernes behov ved oppstart av tjenester i hjemmet, og når det gjøres endringer i tjenestetilbudet. Videre viser saken viktigheten av å etablere arbeidsrutiner som sikrer nødvendig oppfølging.
En pasient med sammensatte behov, og diabetes mellitus type 1, døde på sykehus etter å ha blitt funnet bevisstløs hjemme. Det var vedtatt at pasienten skulle ha besøk av kommunens hjemmetjeneste morgen og kveld for å følge opp diabetesbehandlingen, men det viste seg at hjemmetjenesten ikke hadde hatt kontakt med pasienten på tre døgn.
Koronasituasjonen førte til at daglige hjemmebesøk hadde blitt erstattet med telefonkontakt, til tross for at det over telefon ikke var mulig å kontrollere at diabetesbehandlingen ble utført korrekt. Hjemmetjenesten forsøkte å ringe til pasienten, men hadde ikke rutiner for hva de skulle gjøre hvis de ikke fikk svar. Pasienten ble funnet av pårørende, og hadde livstruende lavt blodsukker da han ble innlagt sykehus og døde.
Hendelsen ble varslet, og ved stedlig tilsyn fant Helsetilsynet at kommunen ikke hadde foretatt en helhetlig vurdering av pasientens behov. Det var ikke lagt planer for hvordan pasienten skulle følges opp, eller hvordan hjemmetjenesten skulle samarbeide med andre instanser for å gi pasienten helsehjelp. Hjemmetjenesten hadde redusert oppfølgingen av pasientens diabetesbehandling, uten å involvere fastlegen eller spesialisthelsetjenesten.
Det fremkom under tilsynet at kommunen ikke hadde sørget for etablerte rutiner for hvordan pasienter og brukere som mottok hjemmetjenester skulle følges opp. Kommunen sikret ikke at viktige beskjeder og informasjon, om pasientene og brukerne, ble overført mellom helsepersonell. Helsehjelpen ble i stor grad gjennomført ut fra hva det enkelte helsepersonell vurderte som riktig der og da, uten at de hadde retningslinjer å støtte seg til, eller kollegaer og ledere å diskutere med.
Helsetilsynet har bedt kommunen om å redegjøre for hvordan de skal følge med på at planlagte og iverksatte tiltak sikrer en varig forbedring av praksis. Helsetilsynet vil deretter vurdere behov for videre oppfølging av kommunen.
Svikt i oppfølgingen av pasient med diabetessykdom ved hjemmetjenesten i ... kommune
Kommune sviktet i oppfølging av diabetesbehandling — pasient døde
Tekst
En pasient med sammensatte behov, og diabetes mellitus type 1, døde på sykehus etter å ha blitt funnet bevisstløs hjemme (En mann måler sitt blodsukkernivå). Helsetilsynet gjennomførte stedlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Det var vedtatt at pasienten skulle ha besøk av kommunens hjemmetjeneste morgen og kveld for å følge opp diabetesbehandlingen (En hjelpepleier måler blodtrykket hos en kvinne).
Koronasituasjonen førte til at daglige hjemmebesøk hadde blitt erstattet med telefonkontakt (En hånd som slår et telefonnummer på en stasjonær telefon), til tross for at det over telefon ikke var mulig å kontrollere at diabetesbehandlingen ble utført korrekt.
Hjemmetjenesten hadde ikke hatt kontakt med pasienten på tre døgn (To hender som tilhører til en eldre kvinne holder et ur).
Hjemmetjenesten forsøkte å ringe til pasienten, men hadde ikke rutiner for hva de skulle gjøre hvis de ikke fikk svar (En kvinne som står i skyggen snakker på telefon). Pasienten ble funnet av pårørende, og hadde livstruende lavt blodsukker da han ble innlagt sykehus og døde (En pårørende sitter på et venterom. Helsepersonell går forbi med en sykehusseng med en pasient i.)
Hendelsen ble varslet, og ved stedlig tilsyn fant Helsetilsynet at kommunen ikke hadde foretatt en helhetlig vurdering av pasientens behov (En mann måler blodtrykket sitt). Det var ikke lagt planer for hvordan pasienten skulle følges opp, eller hvordan hjemmetjenesten skulle samarbeide med andre instanser for å gi pasienten helsehjelp. Hjemmetjenesten hadde redusert oppfølgingen av pasientens diabetesbehandling (Et helsepersonell tar på seg gummihansker), uten å involvere fastlegen eller spesialisthelsetjenesten (to helsepersonell snakker med hverandre og undersøker dokumenter i en mappe).
Det fremkom under tilsynet at kommunen ikke hadde sørget for etablerte rutiner for hvordan pasienter og brukere som mottok hjemmetjenester skulle følges opp. Kommunen sikret ikke at viktige beskjeder og informasjon, om pasientene og brukerne, ble overført mellom helsepersonell. Helsehjelpen ble i stor grad gjennomført ut fra hva det enkelte helsepersonell vurderte som riktig der og da (Et helsepersonell sitter ved en pasient i sengen og tar ham i hånden), uten at de hadde retningslinjer å støtte seg til, eller kollegaer og ledere å diskutere med (to helsepersonell står og diskuterer noe).
Helsetilsynets vurdering.
I helse- og omsorgstjenestene et det pasienter og brukere som kan ha sammensatte behov. (Et helsepersonell holder i hender en eldre pasient som sitter i rullestol). Noen er i fare for å få forverret tilstand, og kan trenge mer bistand eller akutt hjelp (En mann prøver å gå med en gåstol. Et helsepersonell står ved siden av og kontrollerer pasienten).
Det er viktig å helhetlig vurdere pasientenes behov og brukerens behov (En lege og en sykepleier snakker med en kvinnelig pasient som har en krykke ved siden av seg), ved oppstart av tjenester i hjemmet, og når det gjøres endringer.
Det er viktig å etablere arbeidsrutiner som sikrer at pasienter og brukere blir fulgt opp (en sykepleier sitter i resepsjon og svarer på telefon).
Hva skjer nå?
Helsetilsynet har bedt kommunen om å redegjøre for hvordan de skal følge med på at planlagte og iverksatte tiltak sikrer en varig forbedring av praksis. Helsetilsynet vil deretter vurdere behov for videre oppfølging av kommunen fremover.
Etter tilsyn med alvorlige hendelser utarbeider Helsetilsynet rapporter. (Et møte. Mennesker diskuterer innholdet i noen dokumenter). Rapportene publiseres anonymt på helsetilsynet.no