VG og tilsyn etter alvorlige hendelser

VG har siden i vår skrevet flere saker om hvordan Helsetilsynet og statsforvalterne foretar tilsyn etter alvorlige hendelser. Nå er det informasjonen i selve varselvurderingene som er under lupen. VG har sammenholdt informasjonen fra elleve av våre varselvurderingsskjemaer fra perioden 2017-20 med pasientjournaler og funnet ulikheter mellom disse. Resultatet av denne undersøkelsen ble publisert i VG sist lørdag og søndag.

Mediefokus og oppmerksomhet gir oss anledning til å se på oss selv utenfra. Det er nyttig, for statsforvalterne og Helsetilsynet skal stoppe opp og lytte når noen stiller spørsmål, eller har tanker om det vi gjør.

De fleste som får helsehjelp opplever det som trygt og godt. Det er imidlertid forbundet med risiko å yte helsetjenester, og av og til skjer det uønskede hendelser som har fatalt utfall. Hvordan alvorlige hendelser skal følges opp – for å korrigere og iverksette forebyggende tiltak slik at tilsvarende hendelser ikke skjer igjen, er en stor og omfattende tematikk. Det som er helt sikkert, er at de som har ansvaret for å yte tjenestene, det vil si sykehusene og kommunene og personellet der, må ta tak, gjennomgå, analysere og handle for at alvorlige hendelser skal bidra til økt sikkerhet og kvalitet. I henhold til de krav som er stilt til styring, ledelse, informasjon og medvirkning, så skal de følge opp alle uventede dødsfall og ivareta alle pårørende og pasienter når noe har skjedd. Tilsynet på sin side skal bidra med tilsynsoppfølging i de aller alvorligste sakene. Og det er det siste media nå har rettet oppmerksomheten mot.

Rammene og betingelsene for å ta imot, vurdere og følge opp varsler er dimensjonert stramt, i tråd med det tiltenkte formålet. Arbeidet med varslene har vært i stadig utvikling fra den forsiktige starten i 2010, og det blir og har blitt lagt ned mye hardt og godt arbeid av grundige og samvittighetsfulle medarbeidere. Det kan imidlertid være grunn til å vurdere om det igjen er tid for en evaluering av varselordningen. Det vil vi ta opp med Helse- og omsorgsdepartementet.

Alvorlige hendelser som har medført uventede dødsfall eller skader involverer pårørende og etterlatte som prøver å forstå, leter etter svar og sikkerhet for at ting ikke skjer igjen – og ikke minst som ønsker at noen påtar seg ansvar for eventuelle feil som har skjedd. Selv om vi hverken kan, eller skal dekke alle disse behovene, må vi skjønne hvordan det påvirker tilliten til og forståelsen av oss.

Hvorfor varselordning

Plikten til å varsle alvorlige, uventede hendelser som har ført til dødsfall eller alvorlig skade er innført for å sikre at tilsynsmyndigheten får informasjon raskt etter hendelsen, for å kunne sortere og ta stilling til hvilke hendelser tilsynsmyndigheten skal følge opp. Vi ser da etter de hendelsene der informasjonen som foreligger umiddelbart etter hendelsen, indikerer uforsvarlige forhold og pågående pasientsikkerhetsrisiko. For at dette skal kunne skje så raskt som forventet, har vi i starten av ordningen, inkludert den perioden med de omtalte sakene, måttet foreta all informasjonsinnhenting pr. telefon.

Dette betyr at vurderingen av om et varsel skal medføre tilsyn må fattes raskt, og på grunnlag av den informasjonen som foreligger der og da. De fleste varslene (64 prosent så langt i 2021) blir fulgt opp enten hos statsforvalteren eller i Statens helsetilsyn. 4 prosent ble fulgt opp på annen tilsynsmessig måte. For noen (16 prosent) avsluttes varselhåndteringen etter den innledende informasjonsinnhentingen. Mens 13 prosent av varslene ikke var varslingspliktige, og hendelsene falt derfor utenfor ordningen.

-Vår bekymring er at det er saker, som vi velger å avslutte, etter den innledende undersøkelsen, som ikke burde blitt det. Det å ta den riktige beslutningen i disse sakene, er det vanskeligste, sier fungerende avdelingsdirektør Anders Haugland.

Ulike opplysninger

De ulike opplysningene som VG har beskrevet i de utvalgte sakene, er av ulik karakter. Helsetilsynet er opptatt av at opplysningene skal være korrekte, og forklaringene på at opplysningene er ulike i de konkrete sakene er nok flere. Dels kan det dreie seg om opplysninger fra ulike faser og tidspunkt i sakene. Informasjonen innhentes i varselhåndteringen umiddelbart etter at hendelsen har skjedd. Da kan situasjonen være noe uavklart, og ny og utfyllende informasjon kan tilkomme etter hvert som virksomheten og involverte personer går igjennom saken og løpende journalfører opplysninger.

For i større grad å sikre at den informasjonen vi får i varselet initialt, er riktig, forsøker vi å få virksomheten selv til å skrive ned hva som har skjedd gjennom melde.no som ble etablert i desember 2020. På den måten vil vi i mindre grad svære avhengig av telefonopplysninger med de mulige feilkildene som ligger i det.

- Det å snakke med noen muntlig, er både positivt og negativt. Det er også en mulighet til å følge opp informasjon og stille spørsmål. Samtidig kan det være en kilde til unøyaktigheter. Det er selvfølgelig beklagelig, og spesielt hvis det er unøyaktigheter som pårørende opplever som belastende, sier Haugland.

Klage til statsforvalteren - sikkerhetsnett

Å avslutte oppfølgingen av en hendelse etter å ha fått begrenset informasjon i svært tidlig fase, er beheftet med usikkerhet. En vurdering basert på ny, senere tilkommet informasjon kunne gitt en annen konklusjon. I behandlingen av de varslene som avsluttes uten videre oppfølging, bestreber vi oss nå på å kontakte pårørende/pasient der det er mulig, før vi avslutter saken. I tillegg får pasient/pårørende automatisk tilsendt den informasjonen vi har lagt til grunn. Dersom den etter deres vurdering er feil eller ufullstendig, kan de kontakte statsforvalteren og anmode om at saken blir tatt opp igjen. Dette er et sikkerhetsnett nettopp for å fange opp de tilfellene der varselvurderingen kan bygge på ufullstendig informasjon.

De 11 sakene som VG har lagt til grunn i sine oppslag om varsler og tilsyn, er alle blitt tilsynsmessig behandlet, enten fordi de umiddelbart ble overført til statsforvalteren eller fordi pårørende har tatt kontakt med statsforvalteren etter å ha mottatt informasjon fra varselvurderingen.