Svikt i forbindelse med feilplassering av sentralt venekateter

Statens helsetilsyn har ført tilsyn med om sykehuset har tilrettelagt for forsvarlige helsetjenester for pasienter som har behov for sentralvenøse katetre (SVK). Bakgrunn for tilsynssaken er et varsel om en uventet alvorlig hendelse der en pasient som fikk innlagt SVK fikk et hjerneinfarkt, og vi har undersøkt forhold i tilknytning til helsehjelpen til pasienten og virksomhetens praksis og rutiner for tilsvarende situasjoner som den aktuelle.

I forbindelse med en operasjon skulle pasienten få lagt inn to sentralvenøse katetre (SVK), ett tynt for infusjon og ett tykt for overvåkning (introducer). Prosedyren ble utført ca. klokken 12, på tradisjonelt vis med landemerketeknikk, av en erfaren anestesilege. Da katetrene var på plass viste det seg at begge katetrene lå i pulsåren istedenfor i venen. Det minste kateteret ble tatt ut av anestesilegen. Fjerning av det største kateteret (introduceren) var mer komplisert, og det ble konferert med kirurg og intervensjonsradiolog. Da operasjonen ikke kunne utsettes valgte man å la introduceren bli liggende under operasjonen, men avtalte at det skulle fjernes umiddelbart etter avsluttet operasjon. Operasjonen ble avsluttet klokken 18. På grunn av en samtidighetskonflikt ble introduceren først fjernet ca. klokken 23.30, det vil si over 11 timer etter innleggelsen og fem-seks timer etter avsluttet operasjon. Introduceren ble fjernet i en ukomplisert angiografisk prosedyre. Etter at pasienten ble vekket, var det klinisk mistanke om at det var tilstøtt ham noe nevrologisk. Undersøkelser avdekket et hjerneinfarkt.

Statens helsetilsyn har kommet til det tok for lang tid før feillagt SVK ble fjernet. SVK i sentral arterie øker risikoen for hjerneslag. Årsaken til at det tok så lang tid, var sammenfall av flere tidskritiske hendelser og behovet for prioritering av disse. Pasienten kom dermed i en uheldig situasjon, men etter en helhetsvurdering har vi kommet til at dette ikke skyldtes svikt i styringen eller tilretteleggingen ved sykehuset.

Ved gjennomgang av saken i ettertid, har det kommet fram at det ved plassering av katetre i sentrale arterier og disse ikke kan fjernes umiddelbart, bør gis blodfortynnende behandling for å redusere risiko for dannelse av blodpropp. Dette er ikke rutine ved katetre i perifere arterier, men er praksis ved angiografiske prosedyrer. Sykehuset har nå tatt dette inn i gjeldende SVK-rutine som et risikoreduserende tiltak i de tilfelle et feilplassert SVK i sentral arterie ikke kan fjernes umiddelbart.