Svikt i håndtering av akutt forverring hos pasient i kommunal akutt døgnenhet (KAD)

Oslo kommune varslet Helsetilsynet om en alvorlig hendelse knyttet til oppfølgingen av en eldre kvinne. Forholdet gjaldt håndteringen av akutt forverring hos pasienten, som var innlagt i Kommunal akutt døgnenhet (KAD), etter fall i hjemmet. Pasienten døde dagen etter innleggelsen på KAD, etter at hun var blitt overflyttet til sykehus.

Helsetilsynet har undersøkt hvordan Oslo kommune tilrettelegger for forsvarlige tjenester ved Legevakt Aker og KAD. I tillegg har vi undersøkt og vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp, og om det er iverksatt relevante tiltak for å redusere fremtidig risiko på bakgrunn av hendelsen.

Vi har hatt et særlig fokus på håndtering av pasienter med akutt forverring etter innleggelse. Vi har i den sammenheng blant annet sett på innleggelsesrutiner, opplæring og kompetanse hos helsepersonell, observasjon og oppfølging av pasienter, samhandlingsrutiner, dokumentasjonsrutiner og håndtering av dokumentasjonssystemer.

Helsetilsynet har kommet til at Oslo kommune ved Helseetaten samlet sett ikke sikret forsvarlig helsehjelp til pasienter som innlegges i KAD med risiko for akutt forverring. Det foreligger sentrale og relevante retningslinjer i virksomheten som skal sikre forsvarlig helsehjelp til pasienter som legges inn på KAD. Virksomheten har imidlertid ikke forsikret seg om at disse er kjent, forstått og blir etterlevd av helsepersonellet som skal følge opp pasientene. Virksomheten har ikke sørget for tilstrekkelig opplæring i rutiner og bruk av IKT-systemer som skal sikre forsvarlighet og god samhandling mellom sykepleiere og leger.

Helsetilsynet har videre kommet til at den samlede helsehjelpen pasienten fikk ved Oslo kommune, Helseetaten, Avdeling Aker, ikke var forsvarlig. Det sviktet ved undersøkelse og håndtering av pasienten i ambulansemottaket ved Legevakt Aker og ved overføring av pasienten til KAD. Det forelå videre svikt ved observasjon/overvåkning på sengepost og ved håndteringen av akutt forverring av pasientens tilstand.

Oslo kommune har i etterkant av hendelsen iverksatt og planlagt for flere relevante tiltak for å redusere risikoen for at lignende hendelse skjer igjen. Vi har allikevel bedt om at kommunen redegjør for og sender kopi av relevante dokumenter som understøtter iverksatte tiltak. Vi har også bedt om en beskrivelse av hvordan virksomheten følger med på om tiltakene bidrar til nødvendig og varig justering av praksis.

Håndtering på legevakt i forkant av innleggelsen på KAD

I forkant av innleggelsen på KAD Aker, hadde pasientens naboer/pårørende flere samtaler med legevaktsentralen i Oslo kommune etter at de først henvendte seg til AMK Oslo. Pårørende ga uttrykk for at de mente at legevaktsentralen ikke sørget for at pasienten kom raskt nok til legevakt for undersøkelse og videre oppfølging. Helsetilsynet innhentet derfor også informasjon knyttet til denne delen av forløpet.

Kommunikasjonen ved legevaktsentralen pågikk over en periode på et par timer, der det var dialog med naboer, helsefagarbeider og pårørende. Det ble i løpet av denne tiden ikke sendt oppdrag til AMK om behov for ambulanse og det var pårørende selv som brakte pasienten til legevakten etter anmodning fra legevaktsentralen.

Helsetilsynet har kommet til at Oslo kommune ikke sikret forsvarlig håndtering av telefonhenvendelser i legevaktsentralen. Lovbruddene er knyttet til mangelfull sikring av rett kompetanse og opplæring hos helsepersonell som yter helsehjelp på gjeldende område.