Svikt i helsehjelpen til nyfødt barn med tegn forenlig med hjertesykdom

Statens helsetilsyn har gjennomført et stedlig tilsyn der vi har vurdert oppfølgingen av et nyfødt barn med tegn som kunne være forenlig med hjertesykdom. Vi har kommet til at det er avdekket svikt i helsetjenesten, og særlig alvorlig er det at sykehuset manglet helhetlig oversikt over helsehjelpen til barnet, at viktige vurderinger ikke ble dokumentert og at det er avdekket manglende involvering av foreldrene.

Tilsynet ble utløst av en hendelse der et barn døde knapt fire uker gammelt etter akutt sirkulasjonsstans. Foreldrene hadde vært bekymret for symptomer som hadde oppstått etter at de kom hjem fra barselavdelingen. Det antas at barnet hadde en tilstand med episodevise forstyrrelser av hjerterytmen. Dagen før dødsfallet hadde barnet vært undersøkt av allmennlege. På grunn av lav hjerterytme og bekymring hos mor ble det sendt en elektronisk henvisning for rask poliklinisk time ved barneavdelingen ved sykehuset barnet ble født. Forut for dette hadde foreldrene også vært på helsestasjon med barnet og vært i kontakt med sykehuset og uttrykt bekymring for barnet.

Gjennomgangen av saken har vist at det hadde vært registrert uregelmessig hjerterytme hos barnet allerede under fødselen, og at barnet ble vurdert av flere barneleger etter fødselen. Det ble gjort målinger der en fant forbigående litt lav oksygenmetning og puls i nedre normalområde. Det ble flere ganger vurdert om det skulle gjøres ytterligere utredning (med EKG), men det ble konkludert med at det ikke var indisert fordi barnet på det tidspunktet ikke hadde symptomer. Begrunnelsen for at det ikke ble tatt EKG ble ikke dokumentert. Manglende dokumentasjon av målinger og begrunnelse for behandlingsvalg medførte at øvrige barneleger i virksomheten, helsepersonellet i kommunen som skulle følge opp det nyfødte barnet og foreldrene ikke fikk korrekt informasjon om helsetilstanden. Da barnet fikk symptomer forholdt både barselavdelingen, helsestasjonen og fastlegen seg til epikrisen fra sykehuset der det var anført at barnet var friskt og de oppfattet det slik at spørsmålet om hjerterytmeforstyrrelse var «sjekket ut» av barnelegene etter fødsel.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke mottok forsvarlig helsehjelp fra sykehuset. Vi mener videre at virksomheten ikke har lagt til rette for forsvarlig helsehjelp til og oppfølging av nyfødte med mistanke om hjertesykdom. Vesentlig er at virksomheten ikke har sikret at helsepersonell som er involvert i pasientbehandling kan danne seg et helhetsinntrykk av pasientforløpet. Dette inkludert at det bør være mulig å vurdere i sammenheng alle målinger og observasjoner som er gjort av en pasient. Gjeldende retningslinjer og praksis i virksomheten sikret ikke at viktig informasjon om funn, undersøkelser og vurderinger ble videreformidlet til foreldrene og andre samhandlende aktører internt og eksternt. Kompliserte løsninger med bruk av flere IKT-systemer gjør det krevende å samle oversikt for de involverte.

Når det gjelder oppfølgingen av barnet ved helsestasjon og hos allmennlegen har vi kommet til at deler av håndteringen ikke var i samsvar med god praksis, men at forholdene samlet sett ikke var av en slik karakter at det medfører at helsehjelpen var uforsvarlig. Vi vektlegger at det fra helsestasjonen ble anbefalt foreldrene å ta kontakt med fastlege, og at allmennlegen til tross for negative funn for alvorlig sykdom vektla foreldrenes informasjon og henviste barnet for rask poliklinisk time og videre undersøkelser i spesialisthelsetjenesten. Vi legger til grunn at spesialisthelsetjenesten var riktig nivå for ytterligere utredning og behandling av barnet.