Svikt i oppfølgingen av insulininfusjon på sengepost

Statens helsetilsyn har ført tilsyn med om sykehuset har tilrettelagt for forsvarlige helsetjenester til pasienter med insulinkrevende diabetes og bruk av insulinfusjon. Bakgrunnen for tilsynssaken er et varsel om en alvorlig hendelse, der en pasient med diabetes som fikk insulininfusjon og intravenøs ernæring, fikk kritisk lavt blodsukker uten at dette ble avdekket før stansalarm gikk.

Vi har undersøkt helsehjelpen som ble gitt pasienten og vi har sett på sykehusets tilrettelegging og styring av helsetjenester til pasientgruppen. Vi har også sett på oppfølgingen av pasient og pårørende, virksomhetens interne oppfølging i etterkant av den alvorlige hendelsen og de tiltak som er satt i verk i denne sammenhengen.

Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Den avdekkede svikten kunne skje på grunn av mangelfull styring og kontroll med helsetjenestene som gis i virksomheten. Dette er et ansvar som påligger virksomhetens ledelse.

Blodsukkermålinger ble ikke gjennomført i henhold til gjeldende interne prosedyrer. Dette skjedde til tross for kjennskap til prosedyren og gjennomført opplæring. Svikt i oppfølgingen av blodsukkermålinger er forklart med samtidighetskonflikter knyttet til andre arbeidsoppgaver, slik at målinger ble glemt. Det er kjent at det er en høyere risiko for at dette kan skje på vanlige sengeposter. Svikten i helsetjenesten gjelder et definert risikoområde for alvorlige hendelser i helsevesenet og innen et kjerneområde for pasienter med diabetes og der svikt har potensiale for alvorlige helsemessige konsekvenser. Til tross for dette har gjennomgangen av saken avdekket at virksomhetens ledelse ikke i tilstrekkelig grad har planlagt for å imøtekomme situasjoner hvor svikt kan forekomme.

Vi har i gjennomgangen av saken også avdekket tilsvarende svikt ved sykehuset tidligere. Vi vektlegger at det ikke er tilstrekkelig for å sikre forsvarlig yrkesutøvelse at det foreligger relevante prosedyrer. Det er et ledelsesansvar å sikre at gjeldende prosedyrer er kjent, forstått og etterlevd. I tillegg må det finnes systemer som kan bidra til at det blir avdekket om praksis ikke er i samsvar med det som er forutsatt, slik at risikoen forbundet med denne type svikt minimeres.