En bruker fikk ikke påfyll av legemiddel – tilsyn avdekket mangelfull kommunikasjon og informasjonsflyt i hjemmetjenesten

Vi fulgte opp saken med tilsyn, der hovedtemaet var om den aktuelle kommunen hadde sikret forsvarlig kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene, ved bistand til legemiddelhåndtering.

Helsetilsynets vurdering

Vi kom til at brukeren ikke fikk forsvarlige helsetjenester fra kommunen. For en bruker med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering, er det helt sentralt at kommunen sikrer at nødvendige legemidler gjøres tilgjengelig for brukeren.

• Vedtaket brukeren hadde om bistand til legemiddelhåndtering ble ikke fulgt opp.

Dermed var brukeren uten nødvendig legemiddel. Dette til tross for at helsepersonell og ledelse i hjemmetjenesten ble gjort oppmerksom på at brukeren manglet legemiddelet, både av brukeren selv, pårørende og helsepersonell som var hjemme hos brukeren i det aktuelle tidsrommet.

• Hjemmetjenesten ble drevet med for stor risiko for svikt knyttet til legemiddelhåndtering.

Etter Helsetilsynets vurdering kunne svikten i tjenesten skje på grunn av manglende styring og tilrettelegging av kommunikasjon og informasjonsflyt. Det forelå flere ulike, dels parallelle, formelle og uformelle strukturer for å formidle og håndtere informasjon om legemiddelhåndteringen. Disse var ikke egnet til å sikre helhetlig og koordinert håndtering i et tilfelle som dette.

• Systemene for internkontroll var mangelfulle både for mottak av legemidler, utlevering til brukere og ved dokumentasjon av helsehjelpen.

Tidligere meldinger om lignende avvik i tjenesten, hvor brukere ikke hadde fått legemidler som avtalt, hadde ikke resultert i at det var iverksatt tiltak for å redusere risikoen for ny svikt. De fleste avvik som ble meldt, ble lukket uten at det fremkom informasjon om hvilke tiltak som var iverksatt.

• Ikke tatt høyde for tilleggsrisiko i forbindelse med omorganisering.

I ukene før den aktuelle hendelsen hadde det vært en omorganisering av hjemmetjenestene i kommunen. Det var ikke satt inn ekstra ressurser eller tiltak som skulle redusere risiko for svikt i forbindelse med at enheten fikk mange nye brukere samtidig som de skulle overlevere brukere til andre enheter. Denne ekstra belastningen i enheten skapte en tilleggsrisiko som det ikke var tatt tilstrekkelig høyde for. Det var ikke foretatt noen risikovurdering av omorganiseringen på forhånd.

Kommunens tiltak

I etterkant av den alvorlige hendelsen har ledelsen i kommunen gjennomgått saken. Det er identifisert flere konkrete tiltak som enten allerede er iverksatt, eller som planlegges gjennomført, for å sikre at lignende svikt i utdeling av legemiddel ikke skjer igjen. Kommunen har redegjort for behov for tiltak knyttet til internkontroll, informasjonsflyt, opplæring og kompetanse, oppfølging av prosedyrer, risikovurdering og dokumentasjon.

Kommunen har besluttet å innføre et implementeringsteam som skal følge opp tiltakene i etterkant av den alvorlige hendelsen. Kvalitetsrådgiver vil lede teamet, og teamet vil være sammensatt av enhetsledere, fagsykepleiere og fagkoordinatorer fra alle hjemmetjenestelokasjoner. Ved behov vil teamet styrkes med spesifikk kompetanse i kommunen for øvrig, samt dra nytte av hjemmetjenesteressurser med spesifikk praksiskunnskap. Kommunen har også tatt kontakt med en annen kommune vi også har ført tilsyn med, for læring på tvers og erfaringsutveksling.

Videre oppfølging

Helsetilsynet er tilfreds med kommunens arbeid i etterkant av den alvorlige hendelsen og det forbedringsarbeid som allerede er satt i verk. Flere av tiltakene som det er redegjort for, ligger noe frem i tid eller er iverksatt, men ennå ikke evaluert med tanke på effekt. Vi vil derfor følge opp kommunen ytterligere, for å sikre oss at tiltakene får ønsket effekt for pasientsikkerheten og kvaliteten i tjenesten. Vi har bedt om ny tilbakemelding fra kommunen våren 2024.