Godt grunnlag for utvikling av moderne tilsyn

Rapporten «Fra varsel til læring og forbedring» er et utgangspunkt for den videre diskusjonen om fremtidens tilsynsmyndighet.  

Utvalget kommer med ni anbefalinger:

1. Det er behov for en varselordning for alvorlige hendelser som omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Begrepet «Varselordning» endres til «Meldeordning»
2. Virksomhetens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser må tydeliggjøres og understøttes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
3. «Nesten-alvorlige hendelser» inkluderes i Meldeordningen for alvorlige hendelser
4. Meldeordningen for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten må utformes med sikte på hensiktsmessig ressursbruk i hele sektoren. Det foreslås en ny struktur, organisering og innhold
5. Pasienter, brukere og pårørendes stilling etter alvorlige hendelser styrkes
6. Etablere et nasjonalt register for alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser
7. Statsforvalteren får en tydeligere veiledningsrolle overfor virksomhetene
8. Tydeliggjøre at Meldeordningen for alvorlige hendelser også omfatter overganger i pasientforløp, og der flere uønskede hendelser til sammen utgjør en alvorlig hendelse
9. Det må legges til rette for bedre melde- og forbedringskultur i hele helse- og omsorgstjenesten

– Helsetilsynet er allerede i gang med denne dreiningen, og utvalgets anbefalinger speiler på mange måter vår policy og vår oppfølging av statsforvalterne, sier Andresen.

Foreslår å samorganisere Helsetilsynet og Ukom

I den nye meldeordningen er Statens helsetilsyns hovedansvar å være et kompetansesenter for forebygging, avdekking og avverging av alvorlige hendelser og nesten-alvorlige hendelser.

• Dette skal skje gjennom innsamling av data, identifisering av risikoområder, landsomfattende tilsyn, spredning av læring og kunnskap om alvorlige hendelser og forbedringstiltak, evaluering av tiltak m.m.
• Statens helsetilsyn skal veilede og støtte statsforvalterne i deres arbeid med veiledning og metodestøtte for å sikre likebehandling og implementering av god praksis.»

Rapporten fremholder at Statens helsetilsyn har «…verdifull kompetanse og erfaring med å utvikle og utøve systemtilsyn, for eksempel landsomfattende tilsyn, på bakgrunn av risikovurdering. Statens helsetilsyns og Statens undersøkelseskommisjons komplementære kompetanse og erfaringer er helt sentralt i utvalgets forslag til ny meldeordning. Samlet kompetanse vil etter utvalgets vurdering gjøre det mulig å identifisere generell sikkerhetsrisiko i helse- og omsorgstjenesten eller innenfor et fagområde, utover den aktuelle virksomheten der hendelsen fant sted.»

Styrke læring etter alvorlige hendelser

Et av målene med forslaget om å samorganisere Helsetilsynet og Ukom er å bygge en sterkere bro mellom læringen fra de alvorlige hendelsene lokalt og implementeringen av denne på nasjonalt nivå. Utvalget anbefaler at det utarbeides klare nasjonale føringer for hvordan læring etter alvorlige hendelser skal spres og implementeres.

– Nå vil vi bruke litt tid på å sette oss grundig inn i rapporten, før vi kommer med vårt høringsinnspill.