Ikke forsvarlig behandling til pasient med delir

Saken gjelder funn og vurderinger etter tilsyn ved et universitetssykehus og en kommune, i deres oppfølging av en eldre dement pasient med delir. Pasienten ble først fulgt opp ved sykehuset, og deretter overført til kommunen for videre oppfølging på korttidsavdeling.

Helsetilsynet undersøkt om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp og om virksomhetene hadde tilrettelagt for forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter med delir.

Det var utarbeidet en samarbeidsavtale mellom sykehuset og de nærliggende kommunene som skulle sikre helhetlige og forsvarlige pasientforløp når pasienter skal overføres fra sykehus til kommunen for videre oppfølging. Gode utskrivingsrutiner og informasjonsoverføring var her sentralt. Ved tilsynet fremkom det at avtalen var lite kjent i virksomhetene og at den ikke ble fulgt i denne konkrete saken. Dette kan ha svekket oppfølgingen av en alvorlig syk og svært sårbar pasient.

Nedenfor følger en kort oppsummering av våre vurderinger.

Sykehuset

Helsetilsynet kom til at pasienten ikke fikk forsvarlig utredning og behandling under oppholdet på sengepost. Det forelå manglende diagnostisering, svikt i legemiddelhåndteringen og i sykehusets vurderinger ved bruk av tvang. Ordinasjon av legemiddelet Haldol var i strid med gjeldende retningslinjer, og det ble i tillegg gitt i ugunstig kombinasjon med Stesolid.

Pasienten ble heller ikke sikret forsvarlig overføring til kommunen ved utskrivelsen til sykehjem, ved at eksisterende retningslinjer for god informasjonsflyt og kommunikasjon med kommunen ikke ble fulgt.

Helsetilsynet kom videre til at sykehuset ikke hadde lagt til rette for forsvarlig utredning og behandling av pasienter med delir. Virksomheten har ikke forsikret seg om at sentrale retningslinjer for utredning og oppfølging av pasienter med delir, blir fulgt og forstått.

Virksomheten hadde heller ikke sikret at den eksisterende samarbeidsavtalen var kjent, forstått og ble fulgt av helsepersonellet i virksomheten.

Kommunen

Helsetilsynet kom til at den samlede helsehjelpen pasienten fikk i kommunen ikke var forsvarlig.

I kommunikasjonen med sykehuset før overføring av pasienten, ble det ut fra foreliggende informasjon ikke foretatt en nærmere vurdering av pasientens behov for behandling og oppfølging. Tildelingsenheten var heller ikke kjent med at sykehjemslegen i forkant av overføringen hadde frarådet overføring av pasienten. Kommunen fanget derfor ikke opp at sykehuset meldte pasienten utskrivningsklar uten at pasienten var tilstrekkelig utredet og avklart. Helsepersonellet reagerte heller ikke på at den medikamentelle behandlingen som var igangsatt av sykehuset var i strid med gjeldende anbefalinger eller nedtegnet observasjoner knyttet til legemiddeleffekt og bivirkninger. Det forelå også mangelfull dokumentasjon om pasientens vitalia, væskeinntak, ernæring og eliminasjon. Sykehjemslegen ble først klar over at pasienten var innlagt etter ett døgn. Pasienten var da sterkt redusert og det ble mistenkt overdosering av de gitte legemidlene.

Helsetilsynet kom også til at kommunen ikke hadde lagt til rette for forsvarlig oppfølging og behandling av pasienter med delir. Kommunen har ikke forsikret seg om at ansatt helsepersonell hadde nødvendig opplæring og kompetanse om delir og hadde ikke forsikret seg om at eksisterende retningslinjer for oppfølging av inneliggende pasienter ble fulgt.

Kommunen hadde heller ikke sikret at den eksisterende samarbeidsavtalen mellom sykehuset og kommunen var kjent, forstått og ble fulgt av helsepersonell i virksomheten.