Pasient med brystsmerter døde i ventetiden før legetilsyn på legevakt

Legevakten varslet Statens helsetilsyn om en pasienthendelse der en eldre pasient med brystsmerter døde en time etter ankomst.

Pasienten ankom legevakten med ambulanse og beskrev sterke, klemmende brystsmerter. Hen fikk en hastegrad som tilsa legetilsyn innen 10-20 minutter. Pasienten ble plassert på et pasientrom i påvente av videre oppfølging. En time etter ankomst på legevakten ble pasienten funnet død. Pasienten ble ikke tilsett av lege, og det viste seg i etterkant at sengeplassen manglet ringesnor.

Statens helsetilsyn fikk under tilsynet forståelse for at legevakten hadde vært under stort press under pandemien. Uforutsigbarhet i arbeidsbelastning gjorde bemanning og tiltak vanskelig å planlegge. Statens helsetilsyn ba om statistikker for ventetider på legevakten, og en kunne der se en negativ trend de siste årene der ventetidene var økende, også for pasienter med akutte tilstander med behov for raskt legetilsyn. Statistikkene hadde ikke vært aktivt brukt som en del av kvalitetsforbedringsarbeidet ved virksomheten.

Ved tilsynet så Statens helsetilsyn at legevakten hadde gode retningslinjer for mottak av pasienter med brystsmerter. Gjennom samtaler viste det seg at retningslinjene i liten grad ble brukt av sykepleierne fordi de ble oppfattet som et verktøy for legene. Det var ukjent for flere at det var særskilte retningslinjer for smertelindring av pasienter med brystsmerter.

Statens helsetilsyn har konkludert med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp fordi hen lå for lenge på legevakten med brystsmerter uten å få legetilsyn.

Sengeplassen manglet ringesnor, noe som medførte at pasienten ikke hadde muligheten til å varsle om at hen trengte hjelp.

Videre har vi kommet til at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for at pasienter med brystsmerter og andre akutte tilstander fikk forsvarlig helsehjelp i situasjoner med stor pasienttilstrømning. Bakgrunnen for dette er at legevakten ikke hadde tilstrekkelige systemer eller hadde satt i gang nødvendige tiltak for å sikre legetilsyn innen forventet tid ved stor pasientpågang.

Virksomheten har identifisert ventetiden som et risikoområde og det er igangsatt flere målrettede tiltak for å redusere risiko for uheldige hendelser ved stor pasientpågang. De har blant annet:

• økt oppfølging av ventende pasienter, teamtriage (lege og sykepleier) for å identifisere pasienter med behov for tidlig igangsetting av tiltak, internundervisning og tettere samarbeid mellom sykepleier og lege, økt fokus på å melde fra om uønskede hendelser og oppfølging av hendelsene
• mer systematisk bruk av styringsdata for å kunne overvåke egen drift– ukentlige statistikker.

Statens helsetilsyn vil følge opp tiltakene i løpet av høsten 2023.