Rapport fra Helsetilsynets gjennomgang av saker der barn i barnevernsinstitusjon har mistet livet

Det er en svært alvorlig rapport som Helsetilsynet denne uka overrakte til barne- og familieministeren og helse- og omsorgsministeren.

– Rapporten handler om barn som har trengt mer enn det de har fått. Helse- og barnevernstjenestene klarte ikke å samarbeide på en måte som sikret at disse jentene fikk den hjelpen de trengte, uttaler konstituert direktør Heidi Merete Rudi.

Rapporten fra Helsetilsynet bygger i hovedsak på historiene til åtte jenter mellom 13 og 18 år. De hadde store og sammensatte vansker og hadde behov for både barneverntjenester og helsetjenester. Basert på historiene til disse åtte jentene har Helsetilsynet pekt på noen viktige læringspunkter, som kan bidra til å forebygge tilsvarende tragedier.

– Vi er nødt til å bygge opp flere tiltak som sikrer både psykisk helsehjelp og god omsorg. Det innebærer fleksible og godt koordinerte tiltak som tar utgangspunkt i det enkelte barns behov, både innen helse og innen barnevernet, sier Heidi Merete Rudi.

Tjenestene var ikke tilpasset barnas situasjon og behov

Helsetilsynets gjennomgang viser at organiseringen av helsetjenester ikke er utformet med tanke på denne pasientgruppen, som er unge, har komplekse utfordringer og stadig flytter. Barna og deres foreldre opplevde stadige brudd og manglende sammenheng.  Selv om jentene fikk hjelp i psykisk helsevern for barn og unge, tyder mye på at de ikke fikk den hjelpen de hadde behov for.

– Samarbeidet mellom helsetjenesten og barnevernet er utfordrende, og at det er her arbeidet må intensiveres framover. Det er behov for å styrke kompetansen i psykisk helsevern for barn og unge om komplekse og sammensatte tilstander hos barn, tjenestene må arbeide mer fleksibelt og inntakskriteriene til psykisk helsevern må gjennomgås, så de ikke er så strenge at barn ikke får hjelp.

Jentene var i kontakt med kommunalt barnevern da de var små, uten at det førte til langvarige tiltak. I stedet kom barneverntjenestene på banen igjen da jentene var blitt ungdommer. Da var problematikken til jentene blitt kompleks og omfattende.

- Vi mener at barnevernet i større grad bør initiere samarbeid med andre instanser, som skole og helsetjeneste i stedet for å henlegge sakene. I tilfeller hvor barnevernet ikke kan gjøre mer, bør de sikre at andre tjenester som møter barnet, følge opp. 

God kartlegging fra barnevernstjenesten, og en grundig og systematisk vurdering av barnas behov fra Bufetat, er helt nødvendig for å sikre at barn får den hjelpen de trenger. Vår gjennomgang viste at det ble en mismatch mellom behovet jentene hadde og det barneverntiltaket som ble valgt.

–Vi ser at det gjøres mye godt arbeid av medarbeidere i tjenestene som strekker seg langt. Samtidig ser vi at barneverninstitusjonene hadde store vansker med å ivareta omsorg for jentene på en god nok måte, sier Rudi.

Barneverninstitusjonene strevde med å sette gode rammer som kunne hindre barna i å skade seg selv. De ansatte opplevde også at de fikk ansvar for barn med psykiske problemer som de ikke hadde kompetanse til å ivareta. Barneverninstitusjonene må ha tilstrekkelig kapasitet og kvalitet til at barn får det de har behov for.

Heller ikke tilsynet med tjenestene var godt nok koordinert, og det ble vanskelig å se sammenhengen i de ulike tiltakene jentene fikk. Framover vil Helsetilsynet og statsforvalterne legge større vekt på å undersøke samarbeid på tvers av ulike tjenester – innen helse og barnevern – for å sikre at de vurderer helheten i barns behov og i tjenestene de mottar.

– Problemene vi påpeker i denne rapporten er ikke ukjente. Utfordringer i overgangene – i samarbeidet mellom tjenester – er påpekt i rapporter og utredninger også tidligere. Nå er det nødvendig å få på plass tilpassede tiltak for barn som har sammensatte behov, sier Rudi.