Svikt i oppfølging og behandling av pasient dømt til tvunget psykisk helsevern

Helsetilsynet ble varslet om en alvorlig hendelse der en pasient dømt til psykisk helsevern ble skutt av politiet, og døde. Det skjedde i forbindelse med at pasienten – i ruset tilstand - fulgte etter tilfeldige personer på gaten og truet dem med kniv, før han havnet i en konfrontasjon med politiet. Da hendelsen skjedde var pasienten på planlagt overnattingspermisjon fra lokal sikkerhetsavdeling.

Pasienten ble dømt til tvunget psykisk helsevern etter en alvorlig voldshendelse med knivstikking og alvorlige truende atferd mot tilfeldige personer på gaten. Det ble konkludert med at pasienten var psykotisk samt ruset på alkohol og et sentralstimulerende middel på gjerningstidspunktet. 

Hensynet til å verne samfunnet

Dom på overføring til tvungent psykisk helsevern er en tidsubestemt særreaksjon som kan idømmes personer som begår alvorlig voldskriminalitet og som retten vurderer var psykotisk på gjerningstidspunktet, og dermed strafferettslig utilregnelige. Ved denne type særreaksjon er hensynet til å verne samfunnet mot ny alvorlig vold (samfunnsvernet) overordnet pasientens rett til frihet og medbestemmelse.

Sykehuset hadde ikke sikret forsvarlige rammer for pasientbehandlingen og samfunnsvernet

Helsetilsynet har undersøkt hendelsen. Vi har spesielt vært oppmerksom på om sykehuset sikret forsvarlig planlegging og gjennomføring av permisjoner for pasienter som er dømt til tvunget psykisk helsevern, og om hensynet til samfunnsvernet ble tilstrekkelig ivaretatt.  

Statens helsetilsyn har konkludert med at sykehuset ikke sikret en forsvarlig oppfølging og behandling av pasienten, med tidsubestemt særreaksjon under lov om tvungent psykisk helsevern. Vi har også kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp og at samfunnsvernet ikke ble ivaretatt.

Bruk av rusmidler må overvåkes spesielt

Sykehuset må sikre forsvarlig overvåkning og håndtering av rusbruk, både i forbindelse med bosetting og permisjoner fra døgnavdeling. Dersom rus er en sentral del i pasientens voldshistorikk må det legges til grunn at pasienten relativt raskt kan bli akutt syk og farlig ved bruk av visse typer rusmidler. Bruk av rusmidler under permisjoner vil være et vilkårsbrudd som medfører innskrenkninger i pasientens personlige frihet og enda tettere oppfølging av hjelpeapparatet.

Utilstrekkelige risikovurderinger og tiltak

Hos denne pasienten iverksatte sykehuset en plan med hyppig gjennomføring av permisjoner ut fra en antagelse om at voldsrisiko ville utvikle seg langsomt – over dager og uker- dersom pasienten ruset seg.

Vi vurderer at de iverksatte forebyggende tiltak ikke var egnet til å redusere risiko for alvorlige hendelser ved bruk av rusmidler. Vi vurderer at dette kunne skje blant annet fordi sykehuset ikke sikret at pasientens rus og voldshistorie og kunnskap om rusmidlers voldsfremmende potensiale ble tilstrekkelig vektlagt og anvendt i rammene for samfunnsvernet. Først etter pasientens død ble det kjent for sykehuset at pasienten hadde inntatt rusmidler under permisjon, uten at dette hadde blitt fanget opp av helsepersonellet med ansvar for samfunnsvernet. 

Helsetilsynet vurderer at vilkårsbrudd under permisjoner ikke ble oppdaget grunnet mangelfulle rutiner for oppfølging av (positive) rustester og manglende systemer for utveksling av informasjon mellom sikkerhetsavdelingen og politi når pasienter er på dom.  

Helsetilsynet vil følge opp at risikoreduserende tiltak medfører bedre praksis

Sykehuset har iverksatt en rekke risikoreduserende tiltak etter hendelsen, både på bakgrunn av egen interne gjennomgang og Helsetilsynets foreløpige rapport. Blant annet har det blitt laget nye rutiner for dobbeltkontroll av urinprøver og rutiner for samarbeid med politiet.  

Helsetilsynet kommer til å be om en redegjørelse for hvordan sykehuset vil følge med på at de planlagte tiltakene har hatt effekt i virksomheten med tanke på å styrke pasientsikkerheten/samfunnsvernet, og medføre en reell endring til bedre praksis.