873 varsler om kommunale helse- og omsorgstjenester siden ny varselordning i 2019
Helsetilsynet fikk 873 varsler om alvorlige hendelser i kommunal helse- og omsorgstjeneste fra utvidelse av varselordningen 1. juli 2019 til 30. juni 2023. Medisinsk undersøkelse/diagnostikk, fall og bruk av legemidler var de temaene som forekom hyppigst i varselsakene, viser rapport 1/2024 fra Helsetilsynet.
Rapporten «Varsler som gjaldt kommunale helse- og omsorgstjenester de fire første årene etter utvidelsen av varselordningen fra 1. juli 2019» oppsummerer noen erfaringer fra oppstarten av den utvidede varselordningen.
Utvidelse av varselordningen i 2019
Ordning om varsling til Helsetilsynet etter alvorlige hendelser ble etablert i 2010, og varslingsplikten gjaldt kun for spesialisthelsetjenesten. Fra 1. juli 2019 fikk kommunal helse- og omsorgstjeneste en tilsvarende varslingsplikt, og pasienter, brukere og pårørende fikk en rett til å varsle om alvorlige hendelser.
I den første fireårsperioden etter utvidelse av varselordningen fikk Helsetilsynet totalt 5960 varsler. Denne rapporten handler om de 873 hendelsene som var innenfor varselordningens kriterier og som omhandlet kommunal helse- og omsorgstjeneste, uansett om de var varslet fra spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste eller fra individer.
Vanligste årsaker alvorlige hendelser i kommunal helse- og omsorgstjeneste
Medisinsk undersøkelse/diagnostikk, fall og bruk av legemidler var de temaene som forekom hyppigst i varselsakene. Flest hendelser skjedde i sykehjem eller annen institusjon, og deretter følger hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste og legevakt/legevaktsentral.
Rapporten peker på risiko- og forbedringsområder som Helsetilsynet har identifisert på systemnivå, og oppsummerer videre de 16 tilsynssakene som Helsetilsynet har fulgt opp. Tilsynsrapporter fra alvorlige hendelser kan være viktige kilder til kommunenes arbeid med pasientsikkerhet og i arbeid med læring og forbedring.