Ein pasient hoppa frå ein balkong på ein kommunal institusjon og skadde seg alvorleg

Ein pasient fekk omfattande skadar etter å ha hoppa frå ein balkong i andre etasje i samband med at pasienten var ute for å røyke.

Statens helsetilsyn følgde opp saka, og tema for tilsynet var om kommunen hadde lagt til rette for forsvarleg helsehjelp til pasientar som er urolege og treng døgnkontinuerleg omsorg.

Det kan vere mange grunnar til at pasientar er urolege. Fleire slit med vrangførestillingar, angst eller psykosar. Kommunale korttidsavdelingar skal vareta behova til pasientar med kompliserte og uavklarte helsetilstandar, og det kan vere krevjande å sikre gode forløp i korttidsavdelingar. Mangelfulle tiltak knytt til å ivareta den fysiske tryggleiken, er eit område i helsetenesta med høg risiko for at uønskte hendingar kan skje. Fall frå stor høgd er ein slik risiko, der mangelfulle tiltak kan gi alvorlege konsekvensar for pasientar.

Kommunen gjorde greie for eiga tilrettelegging og praksis, og informerte om korleis den alvorlege hendinga var gjennomgått. Formålet var å undersøke om det var sider ved tilrettelegginga og styringa i kommunen som kunne forbetrast, for auka fysisk tryggleik for urolege pasientar med behov for døgnkontinuerleg tilsyn. Det viste seg at pasienten i løpet av ein periode på nokre veker hadde hoppa eller klatra ned frå balkongen ved tre ulike høve. Pasienten hadde gitt uttrykk for ikkje å vilje vere i korttidsavdelinga. Pasienten var redd og hadde vrangførestillingar. Etter dei to første tilfella hadde det blitt gjort enkelte tiltak i avdelinga for å sikre pasienten. Mellom anna var møblar fjerna frå balkongen, og det blei innført at pleiar skulle ha tilsyn med pasienten når vedkommande var på balkongen. Tiltaka hadde likevel ikkje forhindra at pasienten kunne hoppe på nytt. Pasienten overlevde, men fekk alvorlege brotskadar, mellom anna i ansiktet.

Statens helsetilsyn si vurdering

Helsetilsynet si vurdering er at kommunen ikkje hadde sikra pasienten forsvarleg helsehjelp. Pasienten hadde hoppa frå ein balkong i andre etasje. Dette sjølv om det låg føre ein kjend risiko for skadeleg åtferd hos pasienten, og sjølv om det var vedteke at pasienten skulle sikrast med tilsyn.

Tilsynssaka viste at personalet ikkje hadde ei felles forståing av kva «tilsyn» skulle innebere, t.d. om det innebar at ein skulle vere ute saman med pasienten på balkongen, eller om det var tilstrekkeleg å observere pasienten innanfrå. Personalet hadde dessutan fleire oppgåver samtidig som dei hadde tilsynet med pasienten. Det var ikkje peika på kva som skulle vere prioritert arbeidsoppgåve i eit slikt tilfelle.

Den alvorlege hendinga kunne skje som følge av manglar ved tilrettelegging og styring av tenestene i kommunen. Helsetilsynet la vekt på farepotensialet ved manglande varetaking av urolege pasientar. Vidare var ikkje pårørande varetatt og informert i tråd med lovkrava. Det var først i samband med Helsetilsynet sin gjennomgang av saka at pårørande blei involvert i oppfølginga av den alvorlege hendinga.

Helsetilsynet meiner at saka er eigna til læring og forbetring med tanke på tiltak som blir sett inn for å sikre den fysiske tryggleiken til urolege pasientar:

• Det er viktig med tydelege tiltak som blir likt forstått av alle tilsette. Mellom anna gjeld dette for kva tiltaket «tilsyn» skal innebere.
• Leiinga må legge til rette for at tilsette kan etterleve tiltaka. Til dømes at det ved ein samtidigheitskonflikt som påverkar tilsynet med pasienten, er klart kva oppgåve som skal prioriterast.
• Kommunen må ha gode system som sikrar kommunikasjon og informasjonsflyt mellom tilsette, mellom ulike interne og eksterne samarbeidspartnarar, og med pårørande.

Tiltaket til kommunen ikkje tilstrekkeleg

Kommunen peika i forklaringa si på forhold der tenesta ikkje levde opp til leiinga sine eigne forventningar til god praksis. Etter gjennomgangen av hendinga var det identifisert og sett i verk forbetringstiltak.

• Det var mellom anna utarbeidd ein rutine som definerte grader av tilsyn.
• Eksisterande rutinar for låsing av dører blei nå gjennomgått ved kvart vaktskift.
• I samarbeid med pårørande var det nå utarbeidd ei pasienthistorie med bakgrunn i hendinga som skulle nyttast til læring på tvers i kommunen.

Vi kom til at tiltaka ikkje i tilstrekkeleg grad sikra at liknande hendingar ikkje kunne skje igjen. Risikoen for hopp frå balkong for urolege pasientar med behov for døgnkontinuerleg omsorg var framleis for stor. Tiltaka som var beskrivne frå kommunen var ikkje konkrete nok med tanke på å sikre dei fysiske rammene for pasientgruppa. I tillegg var det ikkje dokumentert at kommunen hadde på plass system som vil sikre informasjon og involvering av pårørande i etterkant av ei alvorleg hending. Dette inneber ein risiko for at erfaringane til pårørande ikkje blir tekne med i forbetringsarbeidet.

Helsetilsynet vil derfor følge opp forbetringsarbeidet til kommunen vidare.