Forbyting av embryo – brot på kravet om forsvarleg helsehjelp
For over 20 år sidan blei to par feilbehandla i samband med assistert befruktning. Forbyting av embryo førte til at kvinna i det eine paret bar fram og fødde det genetiske barnet til det andre paret.
Helseføretaket braut kravet om forsvarleg helsehjelp ved å setje tilbake feil embryo.
Helseføretaket har ikkje handtert saka i tråd med lovkrava som gjeld ved alvorlege hendingar. Helseføretaket hadde ingen systematisk prosess etter hendinga som sørgde for å identifisere område for forbetring eller endring av arbeidsprosessar, og det ordinære avvikssystemet blei ikkje nytta. Pasientane det gjeld blei ikkje informerte og involverte etter feilbehandlinga slik dei har krav på etter lova. Helseføretaket har vidare brote teieplikta når dei har delt informasjon om pasientane saka gjeld, med barnet.
Helsetilsynet har også peika på at det er brot på meldeplikta til Helsedirektoratet som gjeld ved handtering av celler og vev. Vidare burde helseføretaket gitt tilsynsmyndigheita kjennskap til hendinga på grunn av den alvorlege karakteren i saka.
Talet på verksemder som tilbyr assistert befruktning i Noreg, er aukande. Helsetilsynet reknar at denne saka er eigna til læring og forbetring for å
- redusere risikoen for forbyting av egg, sæd og embryo ved handtering i fertilitetslaboratoria.
- klargjere kor kritisk viktig identitetssikring er i samband med overføring av humant materiale.
- bidra til at pasientar det gjeld får informasjon og får oppfølging etter feilbehandling i tråd med helselovgivinga, samtidig som ein tek omsyn til eventuelle barn.
- framheva at handtering av avvik må nyttast systematisk til læring og forbetring i verksemda.
- sikre at eksterne meldeordningar er ein del av avvikshandteringa for verksemda.
Forbytting av embryo ved assistert befruktning
Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse