Pasient med behov for ambulansefly fra Svalbard fikk ikke transport i tide

Pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved sykehuset lokalt, men forsinket ambulansefly-transport medførte at pasienten ikke fikk livsnødvendig behandling i tide. Pasienten døde kort tid etter at luftambulansen landet på Svalbard.

Helsetilsynet besluttet å undersøke helsetilbudet til pasienter på Svalbard som har tidskritiske tilstander med behov for rask transport til spesialisthelsetjenesten. Tidskritiske tilstander er tilstander hvor tiden til behandling i spesialisthelsetjenesten er helt avgjørende for prognosen. Eksempel på slike tilstander er hjerneslag, blodforgiftning (sepsis), hjerteinfarkt og alvorlige skader (traumer).

Endelig behandling av pasienter med tidskritiske tilstander vil være avhengig av ambulanseflytransport, enten det gjelder transport av personell og utstyr til Svalbard eller transport av pasienten til fastlandet. Gjennomføring av ambulanseflyoppdrag avhenger av flere aktører med ulike oppgaver og ansvar, i tillegg til værforhold og tilgjengelig flytype.

Særtrekk ved helsetilbudet på Svalbard

Helsetilbudet på Svalbard er spesielt sårbart på grunn av beliggenhet og værforhold, og risiko for hendelser er økende på grunn av vekst i turisttrafikken og stadig flere eldre fastboende. Ved siden av akutt sykdom som hjerteinfarkt og hjerneslag, har det vært flere alvorlige hendelser med snøskred, båtulykker, snøskuterulykker og møter med isbjørn.

Longyearbyen sykehus

Longyearbyen sykehus er et primærhelsesenter som også skal være et akuttmedisinsk beredskapssykehus for fastboende og tilreisende på Svalbard. Dette betyr at de skal kunne ta imot, vurdere, stabilisere og eventuelt starte behandling av pasienter som har behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. God vurdering og behandling i påvente av transport forutsetter tilstrekkelig kompetanse, utstyr og fagprosedyrer tilpasset lokale forhold, men også telemedisinske systemer og andre digitale verktøy for beslutningsstøtte og veiledning.

Helsetilsynets vurdering

Både helseforetak og regionale helseforetak har et ansvar i tilfeller der det er behov for ambulanseflytransport. Etter Helsetilsynets vurdering er mye av årsaken til hendelsen i dette tilfellet at helseforetak og regionale helseforetak manglet oversikt og forståelse av helheten i oppdraget, og dette ga en særlig risiko for feilprioriteringer og forsinkelser.

Tilsynet viste at:

• Det er ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for gode systemer for beslutningsstøtte ved koordinering av ambulansefly, som eksempelvis i dette tilfellet ved samtidighetskonflikt og knappe ressurser.
• Det manglet en helhetlig beskrivelse av hva som kan forventes av spesialisthelsetjenestetilbud på Svalbard.
• Tilstrekkelig utstyr, prosedyrer og hensiktsmessig beslutningsstøtte var ikke på plass.

For pasienten er det avgjørende at det gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Dette forutsetter god samhandling mellom involverte aktører i hele transport- og behandlingskjeden, men ansvars- og oppgavefordeling var dårlig definert, og det manglet rutiner for samhandling og samtrening mellom de aktuelle aktørene. Sett opp mot de særlige utfordringene for pasienter på Svalbard med tidskritiske tilstander, er det behov for å etablere risikoreduserende tiltak.

Helsetilsynet har i sin rapport etterlyst at

• det må være tydelig formulerte forventninger til helsetjenesten på Svalbard og hvilke behov for diagnostikk og behandling som skal ivaretas ved akutt behov for spesialisthelsetjeneste.
• det må foreligge gode rutiner for ulike akutte situasjoner hvor det kan være behov for samarbeid med helsetjenesten på fastlandet, og slike rutiner må øves regelmessig med aktuelle samarbeidsparter
• det må etableres telemedisinske løsninger som åpner for faglig veiledning av lokalt helsepersonell i akuttsituasjoner
• det sikres beredskap for raskt å kunne fly opp personell og utstyr for å bistå lokalt helsepersonell når det er behov for det.
• det sikres tilgjengelig ambulanseflytjenester for rask pasienttransport til fastlandet

Flere av funnene i saken er sammenfallende med funn i Statens helsetilsyns rapport av 14. juni 2021 etter tilsyn med luftambulansetjenestene i Nord-Norge. Dette underbygger alvoret i saken, og viser at det fortsatt er en pågående risiko i ambulanseflytjenesten og behov for forbedring på ulike nivå i tjenesten.