Pasienter ble ikke innkalt til undersøkelse på sykehuset fordi elektroniske meldinger fra primærhelsetjenesten ikke kom frem

Gode systemer for elektronisk meldingsutveksling er vesentlig for at pasienter skal få nødvendige undersøkelser. Helsetilsynet besluttet å gjennomføre tilsyn med Helse Nord RHF, som har ansvaret for medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester i regionen.

Målet for tilsynet var å undersøke hva som var årsaken til svikten i meldingsutvekslingene og å vurdere det regionale helseforetakets arbeid med å redusere risikoen for at lignende svikt kan skje igjen.

Elektronisk meldingsutveksling i Helse Nord

Elektronisk meldingsutveksling er en sikker og rask kommunikasjonsform, basert på definerte meldingsstandarder, som benyttes i helse- og omsorgstjenesten for å sikre effektiv samhandling.

Den nasjonale løsningen for meldingsutveksling gjør det mulig å dele informasjon med pasienter, fastleger og kommunehelsetjeneste. Meldingsutvekslingen foregår som regel via nasjonale standarder som forvaltes av Norsk Helsenett (NHN), som er eid av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Direktoratet for e-helse (fra 1. januar 2024 overført til Helsedirektoratet) fastsetter standardene som løsningen baserer seg på, i samsvar med krav i forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger.

Helse Nord RHF har delegert oppgavene med å ivareta teknisk og merkantil drift av felles regionale kliniske IKT-systemer til Helse Nord IKT, inkludert regionens elektroniske meldingsutveksling.

På samme måte som det benyttes ulike papirskjema for ulike formål, må aktører i helse- og omsorgssektoren forholde seg til ulike meldingstyper ved elektronisk meldingsutveksling. Benytter avsender feil meldingstype kan det føre til at mottaker ikke får den informasjonen mottakeren skal ha, eller at budskapet blir misforstått. For eksempel kan ikke meldingstypen «henvisning» benyttes til bestilling av radiologiske undersøkelser; det er meldingstypen «rekvisisjon» som skal benyttes til dette formålet. Sykehusets arbeidsflyt avhenger av at meldinger havner i riktige «postkasser», og at de blir avvist dersom ikke riktig meldingstype benyttes. I den aktuelle hendelsen ble ikke feil meldingstype avvist, og meldingene ble i stedet lagt inn i pasientens journal uten å havne i en postkasse. Meldingene blir dermed ikke sett eller fulgt opp av sykehuset.

Gjennomføring av tilsynet

Etter et innledende møte med representanter fra Helse Nord IKT og RHF, ba Helsetilsynet det regionale helseforetaket om å redegjøre for hvordan den alvorlige hendelsen er benyttet til å evaluere og korrigere tjenestene knyttet til elektronisk meldingsutveksling i regionen.

Helsetilsynets vurdering

Tekniske endringer i systemene som benyttes i helsetjenesten, kan påvirke pasientsikkerheten, og slike endringer må håndteres på en forsvarlig måte. Det er høy kompleksitet i det digitale samspillet mellom nasjonale, regionale og lokale IKT-løsninger, og det berører flere ansvarsnivå i helsetjenesten.

Gjennomgangen i saken viste mangler ved tilretteleggingen ved innføring eller endring i elektroniske systemer. Planleggingen og gjennomføringen av den elektroniske meldingsutvekslingen har ikke vært i samsvar med gjeldende krav, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 a, 2-1 e og 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 bokstavene d og e.

Vi kom til at:

• Helse Nord RHF sin tilrettelegging og styring var mangelfull, noe som medførte at sikkerheten og kvaliteten ved bruk av elektronisk meldingsutveksling ikke var ivaretatt. Helse Nord RHF har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt sitt «sørge-for»-ansvar for forsvarlig elektronisk meldingsutveksling i regionen. De er gjennom lov og forskrift pålagt ansvar for risikostyring i egen virksomhet, og vil ikke kunne delegere bort sitt overordnede ansvar for forsvarlig elektronisk meldingsutveksling.
• Risikoanalyser og -vurderinger ved tekniske endringer i den elektroniske meldingsutvekslingen bør omfatte lokale forhold, og må gjøres lokalt. Risikovurderinger gjort av andre foretak eller nasjonale aktører, kan ikke gjenbrukes uten en vurdering av om de er egnet lokalt. Helse Nord RHF burde tatt en større rolle i arbeidet med å vurdere risiko på området, for å kunne benytte risikoanalyser i sin planlegging, evaluering og korrigering.
• Det regionale helseforetaket må sikre seg god nok oversikt over områder ved elektronisk meldingsutveksling med risiko for svikt. Dette særskilt knyttet til risikofaktorer forbundet med samhandling eksternt og internt i foretaket om elektroniske meldinger.

Det regionale helseforetaket har benyttet den alvorlige hendelsen til forbedring i tjenesten. Helsetilsynet ser positivt på forbedringsarbeidet og legger til grunn at det er både iverksatt og planlagt flere gode tiltak som skal redusere risikoen for svikt i elektronisk meldingsutveksling. Dette omfatter organisatoriske endringer som styrker rolle-, ansvars- og myndighetsfordelingen, og gir en styrket oppfølging av IKT-drift, -forvaltning og -utvikling i regionen. Det er også etablert flere møtefora enn tidligere for Helse Nord RHF og underliggende helseforetak, samt at retningslinjer for risikostyring er revidert. I tillegg er det startet et prosjekt for tekniske forbedringer, hvor meldings- og arbeidsflyt blir gjennomgått og kvalitetssikret, og systemet designes slik at avvik skal håndteres og oppdages i alle ledd.

Helsetilsynet mener at denne saken er egnet til læring og forbedring også for andre virksomheter ved at de kan vurdere behov for å innføre lignende tiltak. Mål for tiltakene vil være å:

• Redusere risikoen for uønskede hendelser ved innføring eller endringer i nasjonale IKT-løsninger og elektroniske standarder.
• Tydeliggjøre ansvars- og oppgavefordeling mellom regionale- og underliggende helseforetak.
• Synliggjøre kompleksitet i det digitale samspillet mellom nasjonale, regionale og lokale IKT-løsninger som berører flere ansvarsnivå i helsetjenesten, og tydeliggjøre behovet for lokale risikoanalyser- og vurderinger.

Forbedringsarbeid er en kontinuerlig prosess, da det vil være risiko for at det kan oppstå nye feil eller avdekkes svakheter i bruk eller oppsett av digitale løsninger. Helsetilsynet vurderer at tiltakene som er iverksatt og planlagt i Helse Nord bidrar til at risiko i større grad kan vurderes og håndteres fortløpende, og dermed styrker pasientsikkerheten.