Alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten er en vedvarende utfordring og noen av risikoområdene er til dels godt kjent

Rapporten viser at hendelser der pasienter blir alvorlig skadet eller dør som følge av helsehjelpen de mottar, fortsatt er en utfordring, og noen av risikoområdene til dels er godt kjent.

Rapporten beskriver hva som skal til for at organisasjoner skal kunne lære av alvorlige hendelser, samt noen forhold som kan gjøre det vanskelig for helsetjenestene å lære og forbedre seg.

- Vi i Helsetilsynet mener det er mulig å redusere forekomsten av pasientskader, sier Sjur Lehmann, direktør i Helsetilsynet.

Både tjenestene og myndighetene har i flere år gjort mye godt arbeid for å forebygge pasientskader og for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet.

- For å komme videre trenger vi et felles nasjonalt løft på flere områder, der alle som er involvert i arbeidet med å styrke pasientsikkerheten løfter sammen, og ikke hver for seg, sier Lehmann

I rapporten gir Helsetilsynet fire hovedanbefalinger:

• styrke styring og ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet
• bruke en bredere tilnærming for å forstå årsakene til pasientskader
• bedre involvering av pasienter og pårørende i pasientsikkerhetsarbeid
• utnytte potensialet i å analysere store datasett for å få bedre innsikt i risikoområder.

Hva sier varseldataene om hvor og når det går galt?

Med utgangspunkt i data fra totalt 5688 varslede hendelser fra perioden 2020-2024 gjennomgår vi risikoområder knyttet til blant annet kirurgi, medisinsk undersøkelse og behandling, overganger mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og omsorgstjenester, bruk og håndtering av legemidler, fallhendelser, fødselsomsorg, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Vi beskriver også risikoområder knyttet til pasient- og brukermedvirkning i arbeidet med alvorlige hendelser og utfordringer knyttet til styring og ledelse.