Få varsler om dødsfall som kunne vært unngått

Av Bjørn Øglænd, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn

I en tankevekkende artikkel i tidsskriftet BMJ, Qual SAF har helsepersonell ved St. Olavs hospital sett på de 1000 dødsfallene, i pasientgruppen over 16 år, som skjedde i sykehuset i perioden desember 2013 til februar 2014 (1).  De viser at 42 av dødsfallene overveiende sannsynlig kunne vært unngått.  Pasientene med unngåelige dødsfall var i utgangspunktet mindre hjelpetrengende enn de som døde uten at det kunne vært unngått. I gruppen pasienter der dødsfallet kunne vært unngått, var det en mindre andel som ble innlagt med behov for øyeblikkelig hjelp og en større andel var innlagt på kirurgisk avdeling, sammenliknet med gruppen pasienter som døde uten at det kunne vært unngått.  En vurdering av generell kvalitet på helsehjelpen som ble gitt viser at 50% av pasientene der dødsfallet kunne vært unngått fikk helsehjelp av dårlig kvalitet sammenliknet med gruppen der dødsfallet var uunngåelig der bare 2% fikk helsehjelp av dårlig kvalitet.

Resultatene, der 4,2% av dødsfallene i en slik pasientpopulasjon antas å ha vært unngåelige, er ikke uventet, og har vært beskrevet i liknende studier tidligere. Og det er utfordringer knyttet til metoden som er benyttet for å vurdere unngåelighet (2).  Helsedirektoratet publiserer også andre typer oversikt over feil i helsehjelp (3). 

Mer uventet er det kanskje at studien viste at kun tre av de 42 hendelsene var meldt i internt avviks-system og også at kun tre var meldt til Statens helsetilsyn etter § 3- 3 a.

En rask opptelling i Avdeling for varsler og operativt tilsyn viser at Helsetilsynet fikk 15 varsler fra St. Olav i samme perioden. Av disse ble elleve avsluttet etter innledende undersøkelser, et avsluttet etter redegjørelse fra virksomheten og tre avsluttet uten påvist lovbrudd hos Fylkesmannen. Vi vet ikke hvilke tre varsler av de 15 vi fikk som representerer de hendelsene forskerne mente var unngåelige.

Tilsyn skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester blir ivaretatt, at tjenestene blir drevet på en faglig forsvarlig måte, og at svikt i tjenesteytingen forebygges. 

At et dødsfall hos en pasient var unngåelig, er ikke ensbetydende med at det er gitt uforsvarlig helsehjelp. 

De interne avvikssystemene i sykehus skal medvirke til at helsehjelpen som gis, er best mulig. Helseforetak skal streve etter beste praksis, og bør dermed ha betydelig høyere krav til kvalitet enn grensene for uforsvarlig praksis. Noen interne avvikssystemer genererer automatisk melding til Helsetilsynet om det registreres en hendelse som har resultert i dødsfall.

Det er bekymringsfullt

• at avvikssystemet ved St. Olavs hospital kun hadde registrert 7% av de unngåelige dødsfallene i internt avvikssystem
• at kun 7% var varslet til Helsetilsynet
• om helsepersonell unnlater å melde interne avvik fordi det samtidig genererer et automatisk varsel til Helsetilsynet.

Ref.

1. Rogne T, Nordseth T, Marhaug G, Berg EM, Tromsdal A, Sæther O, et al. Rate of avoidable deaths in a Norwegian hospital trust as judged by retrospective chart review. BMJ Qual Saf. 2018;
2. Hayward RA, Hofer TP. Hospital deaths due to medical error. Preventability is in the eye of the beholder. Journal Am Med Assoc. 2001; 286(4): 415–20.
3. Helsedirektoratet. Pasientskader i Norge 2016 målt med Global Trigger Tool IS-2663, 2017.