Høringsuttalelse til forslag til regulering av spesialistutdanning i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin i spesialistforskriften

Statens helsetilsyn viser til forslag til regulering av spesialistutdanning i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin i spesialistforskriften av 23. mars 2018 med høringsfrist 22. juni 2018 (utsatt frist 29. juni 2018).

Våre generelle kommentarer om utdanning av spesialister og spesialistforskriften

I forbindelse med at ordningen for utdanning av spesialister kompletteres med at også ASA-spesialitetene omfattes, vil Helsetilsynet gir noen kommentarer knyttet til helheten i ordningen og hvilken betydning det har for utøvelsen av tilsyn med helsepersonell og virksomheter.

Den grunnleggende forutsetningen for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten er kunnskapen og ferdighetene til dem som skal yte tjenestene. Helsetilsynet mener at den nye ordningen for spesialistutdanning av leger og tannleger legger grunnlag for en god og fleksibel utdanning av spesialister. Det er avgjørende å ha en klar nasjonal standard for hva en offentlig godkjent spesialist skal kunne og beherske. Alle pasienter, uavhengig av bosted og tilhørighet må sikres likeverdig tilbud uavhengig av hvilket sykehus eller hvilken spesialist de møter. Arbeidsgivere som har ansvar for å sikre forsvarlige tjenester må vite hva de kan forvente av en offentlig godkjent spesialist i utgangspunktet, selv om de også hele tiden må følge opp den enkelte ansatte med tanke på ferdigheter og ev. behov for kompetanse.

Også for tilsynsmyndighetene er det avgjørende at en nasjonal standard og minimumskrav til kvalitet er sikret. Dette gjelder både teoretisk kunnskap og kliniske og tekniske ferdigheter, som til sammen utgjør den nødvendige kompetansen.

Læringsmål og kompetansekrav må være utformet slik at de best mulig kan være normerende, og operasjonalisert i en slik grad at de er etterprøvbare. De bør også medvirke til at virksomhetene legger til rette for læringsaktivitetene, som i det daglige vil konkurrere med krav til effektiv drift og levering av gode helsetjenester.

Vurderingene av om læringsmålene er oppnådd, bør etterlate minst mulig rom for lemfeldig skjønn og dermed risiko for uønsket variasjon.

For å oppnå målene og dermed ha en fungerende ordning, må alle aktører ha reelt handlingsrom, dvs. ressurser og kompetanse til å ivareta det ansvaret og de oppgavene de er tillagt. Alle ledd i kjeden: Helsedirektoratet som godkjenner av utdanningsvirksomhetene, utdanningsvirksomhetene selv (nasjonalt, regionalt og lokalt), legeforeningen med sine komiteer og råd, fylkesmennene og til sist Helsedirektoratet som godkjenner av spesialistene ved endt utdanning og oppnådde læringsmål, må besitte tilstrekkelig og relevant kompetanse og sikre nødvendig samarbeid slik at ordningen i sum sikrer den nasjonale standarden på offentlig godkjente spesialister. Effektive kontroll- og tilsynsordninger forutsetter at det er etablert tillit mellom aktørene.

Dette er krevende gitt den totale oppgaveporteføljen de ulike aktørene har, der ulike hensyn og mål kan komme i konflikt med hverandre. Helseforetak og andre utdanningsvirksomheter har et stort drifts- og produksjonspress som kan føre til prioriteringskonflikter med ansvaret og oppgavene de har som utdanningsvirksomhet. De må ha, og har fått, ansvaret for de sentrale delene av spesialiseringsløpene som planleggere både på system- og individnivå, utførere og er til sist ansvarlige for å vurdere om legen har nådd de fastsatte læringsmålene. Det vil i realiteten si at utdanningsvirksomhetene skal vurdere egen måloppnåelse, noe som kan være formålstjenlig da den som har veiledet og jobbet nærmeste utdanningskandidaten har best innsikt i vedkommendes kompetanse, men som også er sårbart der det foreligger kryssende hensyn.

Helsetilsynet støtter prinsippet om at en spesialist bør godkjennes på grunnlag av sin realkompetanse, kunnskap og oppnådde ferdigheter. Hva som er påkrevet kunnskap og ferdigheter må fagmiljøene ha en helt sentral rolle i å beskrive. Beskrivelser og formuleringer må treffe det enkelte fag/område så godt som mulig, her kan nyansene være små, men viktige for at meningsinnholdet skal bli riktig/best mulig i sin reelle kontekst. Helsetilsynet ser derfor svært positivt på den prosessen som har vært og innsatsen som er gjort for å beskrive læringsmålene for/i de ulike spesialitetene. Det har resultert i sett med læringsmål som så langt Helsetilsynet kan se, uten å gå inn i alle, dekker de ulike spesialitetenes innhold på et overordnet nivå.

Det er imidlertid svært krevende å utarbeide læringsmål som blir så lite skjønnspreget at etterlevelsen og vurderingen av dem blir lik. Dette blir ekstra krevende når det også skal passe inn i form og format som forskrifter. Formuleringer som «selvstendig kunne utføre/anvende/håndtere», «beherske behandling» eller «selvstendig operere» åpner for stor grad av skjønnsmessige vurderinger. For at skjønnsrommet her skal bli minst mulig, trengs derfor normerende utdypelse og beskrivelse av kravene til innhold og aktiviteter. Prosedyre-/aktivitetslistene som alle fag i større og mindre grad har benyttet for å sikre tilstrekkelig mengdetrening og utvikling av ferdigheter, må ivaretas/følges opp gjennom rundskriv, anbefalinger og veiledere som har klart normerende status og som revideres og oppdateres i tråd med fagenes utvikling og i samarbeid med fagmiljøene.

I tilsyn med helsepersonell og virksomheter vil Statens helsetilsyn som vanlig legge til grunn at anbefalinger osv. fra Helsedirektoratet er en normerende beskrivelse av krav til et minimum utførte prosedyrer, som en del av læringsmålet til disse, og at avvik fra slike anbefalinger skal begrunnes. Ettersom det dreier seg om minimumskrav mener vi det bør stilles strenge krav til en slik begrunnelse. Det er vel kjent at tilgang på opplæring på prosedyrer, operasjoner og andre aktiviteter er begrenset innenfor mange spesialiteter, og at et minimumskrav til utførte prosedyrer synes nødvendig for å sikre denne tilgangen i konkurranse med andre hensyn til ordinær drift i foretakene.

Dersom en veileder/utdanningsvirksomhet skal attestere for oppnådd læringsmål uten at aktiviteter og prosedyrer er utført i anbefalt omfang, må det kreves en særskilt begrunnelse og vurdering av hvorfor læringsmålet likevel synes oppnådd.

Våre konkrete kommentarer til dette forslaget

Forslaget til regulering av spesialistutdanning i allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin (ASA-spesialitetene) er en kvalitetsheving og styrking på mange områder. Strukturen som legges til grunn for disse fagområdene er gjennomgående og sikrer enhetlig preg og forebygger at det blir regionale/lokale kvalitetsforskjeller. Dog er det slik at høringsnotatet har størst fokus på allmennmedisin og i liten grad på arbeids- og samfunnsmedisin.

Kommunene vil i ny utdanningsstruktur få en større og mer ressurskrevende oppgave enn tidligere med å organisere spesialistutdanningen, særlig innen

allmennmedisin. Statens helsetilsyn vil derfor bemerke at kommunene må settes i stand til dette med hensyn til å bygge kompetanse og sette av både administrative og økonomiske ressurser ut over det som har vært gjort tidligere, for at dette skal fungere etter hensikten.

Helseforetakene har også en rolle i utdanning av ASA-spesialistene ved at noen av læringsmålene kun kan oppnås ved praktisk tjeneste der. Helsetilsynet støtter at de regionale foretakenes plikt til å legge til rette for at allmennlegene kan få gjennomført praktisk tjeneste, blir forskriftsfestet. Det mangler imidlertid nærmere beskrivelse av hvordan det skal tilrettelegges for slik tjeneste. Etter vår vurdering kan det være grunn til å vurdere videreføring av kravet om tjenestetid på denne delen av spesialiseringen, da det er krevende å utforme og styre på gode læringsmål for denne tjenesten som gjennomføres på mange ulike avdelinger i spesialisthelsetjenesten. Det bør også vurderes om spesialiteten i arbeidsmedisin bør sikres praktisk tjeneste i spesialisthelsetjenesten.

Høringsinstansene er særlig oppfordret til å komme med synspunkter på spørsmålet om det er gjennomførbart å innføre et krav om at individuell veileder for ASA- spesialitetene skal være spesialist allerede fra tidspunktet endringene innføres i spesialistforskriften, eller om spesialistkravet heller bør innføres på sikt når det er utdannet flere spesialister.

Tilsynserfaringer viser at flere leger som har kort arbeidserfaring eller som ikke har spesialistutdanning, har behov for veiledning og supervisjon både i konkrete behandlingssituasjoner og i generell faglig utvikling. Spesialistutdanningen bidrar til et nivå av kompetanse som sikrer bedre kvalitet på veiledningen, enn det mange leger uten spesialisering vil kunne gi. Veiledning er en sentral del av utdanningen, og etter vårt syn bør prinsippet om at veileder i et fag skal være spesialist være førende også her. Antallet godkjente spesialister i allmennmedisin i dag er så vidt høyt, at det bør være mulig å sikre individuelle veiledere som er godkjente spesialister.

Vi er også bedt særlig om å uttale oss til forslaget om å innføre en nedre grense for legens arbeidstid på minimum 50 prosent av heltid, for den delen av spesialiseringen i allmennmedisin som er omfattet av minimumskravet om to år i åpen uselektert allmennpraksis. Statens helsetilsyn støtter forslaget om en slik nedre grense.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Anne Myhr
avdelingsdirektør

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi til: Helsedirektoratet

Saksbehandler: assisterende direktør Heidi Merete Rudi