Høringssvar – Hjerneslag – pakkeforløp (fase 2)

Statens helsetilsyn viser til Helsedirektoratets invitasjon til å gi innspill i forbindelse med arbeidet med å utarbeide fase 2 i pakkeforløp for hjerneslag. I tillegg er det bedt om innspill til forslag til endringer i pakkeforløp for behandling og rehabilitering av hjerneslag – fase 1.

Konkret er det bedt om innspill i form av svar på 89 spørsmålsstillinger. Statens helsetilsyn finner det hensiktsmessig å gi innspill til forslagene på et overordnet nivå.

Årlig rammes rundt 12.000 personer i Norge av hjerneslag. 85% av hjerneslagene er hjerneinfarkt og prognosen har blitt bedre de senere år i form av bedret funksjonsnivå og redusert dødelighet etter hjerneslag. Behandlingen har også endret seg i form av innføring av slagenheter, trombolyse og trombektomi. Videre har det vært økende fokus på hjerneslag slik som f.eks. Helsedirektoratets «Prate-Smile-Løfte»-kampanje. Det er også utarbeidet nasjonale retningslinjer, pakkeforløp og nasjonale kvalitetsindikatorer for hjerneslag.

For å sikre at den positive utviklingen med tanke på dødelighet og funksjonstap etter hjerneslag fortsetter, er det viktig å prøve å få til enda bedre diagnostikk, behandling og rehabilitering. Pakkeforløp kan være et egnet virkemiddel i dette arbeidet. Statens helsetilsyn ser positivt på endringene i pakkeforløpet for behandling og rehabilitering av hjerneslag – fase 1, og at det nå også er utarbeidet en fase 2.

Vedrørende forslag og nye/endrede målepunkter og mål i fase 1 og 2

Det foreslås innført en rekke nye/endrede målepunkter med tanke på pakkeforløpets fase 1, som etter vår mening er oppdaterte, hensiktsmessige og adekvate. Som eksempel viser vi til at det er lagt til målepunkt og mål for trombektomi for pasienter innlagt intervensjonssenter direkte (60% av pasientene innlagt innen 4 timer fra debut). Tilsvarende gjelder henholdsvis mål for start av trombektomi (80% innen 40 minutter for de innlagt direkte i intervensjonssenter) og mål for rekanalisering (80% rekanalisert innen 90 minutter). Andre eksempler på oppdaterte, hensiktsmessige og adekvate endringer, er etter vår mening målet for innleggelse i slagenhet, som er endret fra fire til tre timer (80% innlegges på slagenhet innen 3 timer).

I 2011 ble det gjennomført et landsomfattende tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag. Funn fra tilsynet viste blant annet: «slagpasienter legges på andre poster når det er fullt i slagenheten, slagenhetene fylles opp av andre pasientgrupper og at det ikke brukes flyttelister for eventuell triagering (…) Det viste også at slagpasienter ble liggende lenge i akuttmottak for å vente på legeundersøkelse» (Samlerapport etter tilsyn med Helse Sør-Øst). Forholdene kan ha blitt bedre i tidsrommet som har gått siden da, men vi mener det er grunnlag for å fortsatt ha fokus på at pasienter med hjerneslag skal innlegges i slagenheter, og at flertallet skal gjøre dette i tidsrommet for å vurdere trombolyse/trombektomi.

Vi ønsker også å påpeke følgende funn fra tilsynet: «Ventetid før behandling blir påbegynt, kan føre til større skade og dårligare utkome av behandling og rehabilitering. Etter vår vurdering er det viktig at relevant utgreiing og behandling blir sett i verk så raskt som råd også for pasientar med (mistanke om) hjerneslag som ikkje kan få trombolysebehandling» (Samlerapport etter tilsyn med Helse Vest).

Videre foreslås det innført en rekke nye målepunkter med tanke på pakkeforløpets fase 2, som vi mener er oppdaterte, hensiktsmessige og adekvate. Som eksempler på dette viser vi til målepunktet om tidspunkt for tverrfaglig funksjonsvurdering i slagenhet, der målet er at 80% av pasientene har fått tverrfaglig funksjonsvurdering innen 5 dager etter innleggelse i slagenhet. Vi vurderer det som viktig med slike konkrete målsetninger. Vi viser i den forbindelse til følgende funn etter det landsomfattende tilsynet med behandling av eldre pasienter med hjerneslag i 2011: «Svikt ved mangelfull tidlig rehabilitering og i rutiner for henvisning til logoped» (samlerapport etter tilsyn med Helse Sør-Øst).

Samtidig er det viktig å understreke at det å innføre en rekke nye målepunkter, vil legge en ekstra byrde på det helsepersonellet som skal registrere de nye målepunktene. Vi ser nytten ved å følge med på om man når målene, for å kunne sikre en videre positiv utvikling med tanke på hjerneslagbehandlingen. Registrering av målepunkter vil imidlertid være tidkrevende og dersom antallet blir høyt vil det kunne bli en utfordring å sikre at alle fylles ut. Vi mener derfor det er viktig å ha med i betraktningen at antall målepunkter ikke bør være for høyt.

Vedrørende konkretiserte mål for fase 2

Noen av målene som er foreslått for fase 2, kan til dels fremstå som ambisiøse, men vurderes likevel som nødvendige. Som eksempel viser vi til at nødvendig informasjon om pasienten er overført senest ved overføring/utskrivning fra sykehus til videre rehabilitering i spesialist- eller kommunehelsetjenesten for 100% av pasientene.

Videre at utskrivningssamtale og overføring av relevant og nødvendig skriftlig informasjon er utført senest på utskrivningsdagen for 100% av pasientene.

Statens helsetilsyn vil vise til fylkesmennenes tilsyn i 2015 med samhandlingen om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Funn fra tilsynet viser at utskrivningen av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til hjemmet med oppfølging fra kommunen, er et sårbart område med stor risiko for svikt, og hvor konsekvensene kan være alvorlige dersom det oppstår svikt. Risikoen for svikt og uforsvarlig behandling er stor dersom sentral informasjon om pasienten ikke når oppfølgende enheter i kommunen eller på rehabiliteringsstedene i tide. Statens helsetilsyn støtter derfor målene som er satt.

Samtidig vil vi peke på viktigheten av å sette helsetjenesten som skal utføre oppgavene, i stand til å nå de ambisiøse målene.

Vedrørende forslag til kriterier for å vurdere potensiell nytte av rehabilitering i fase 2

Forslagene til kriterier for å vurdere nytte av rehabilitering, er etter vår mening nødvendige og hensiktsmessige. En pasient må ha mulighet til å ta instruksjon, ha innlæringsevne og motivasjon for å kunne profitere på rehabiliteringstilbud, og tilleggskriteriene for vurdering av nytte av rehabilitering, vurderes også som adekvate.

Samtidig er det viktig å ta forbehold om at situasjonen kan endre seg for pasienten over tid slik at indikasjonen for rehabilitering også kan endres over tid. Det er viktig at pasientens helhetlige situasjon revurderes regelmessig i forløpet. For eksempel kan det være pasienter som likevel viser seg å ha potensiale for rehablitering. Dersom disse blir værende på sykehjem, der kompetansen kan være lav, er det en risiko for at de ikke får revurdert sitt behov for rehabilitering. Vi ser derfor positivt på at pakkeforløpet inneholder krav om at pasientens tilstand senere skal revurderes med tanke på behov for rehabilitering.

Vedrørende bruk av modified Rankin Scale og Barthels ADL-index i fase 2

Bruk av modified Rankin Scale (mRS) og Barthels ADL-index for å vurdere rehabiliteringspotensiale ved fase 2, vurderes som hensiktsmessige verktøy, som også mange klinikere i dag bruker for å vurdere graden av utfall etter hjerneslag.

Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at helsepersonell ikke må se seg blind på de foreslåtte «cut-off»-verdiene, og at man må foreta en helhetlig og individuell vurdering av pasientene med tanke på behov og nytte av videre rehabilitering.

Vedrørende forslag til grenser for å vurdere henvisning til rehabiliteringsnivå

Forslag til grenser for å vurdere henvisning til rehabiliteringsnivå, vurderes også som hensiktsmessig. Pasienter med lite funksjonstap, er foreslått utskrevet uten rehabilitering mens pasienter med høyt funksjonstap, er foreslått utskrevet til videre rehabilitering, enten i spesialist- eller kommunehelsetjenesten, avhengig av grad av funksjonstap og behov for rehabilitering.

Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at det trolig vil kunne være vesentlig forskjell mellom kommunene på hvilket rehabiliteringstilbud de vil kunne gi pasientene etter utskrivning. Vi viser i den forbindelse til Samlerapport etter landsomfattende tilsyn med behandling av eldre pasienter med hjerneslag i 2011 fra daværende Helsetilsynet i Møre og Romsdal samt Helsetilsynene i Nord- og Sør- Trøndelag hvor det ble påpekt at «logopedtjenesten også er mangelfull i kommunene».

Vedrørende forslag om utskrivning til sykehjem for pasienter uten initialt forventet effekt av rehabilitering

For pasienter med svært alvorlig funksjonssvikt (mRS 5), foreslås det at de skal overflyttes til sykehjem. Dette vil for eksempel si sengeliggende pasienter, og pasienter med lavt funksjonsnivå (Barthels ADL-index 0 til 20).

Det er viktig å være oppmerksom på at en del kommuner/bydeler ikke kan gi disse pasientene tilbud om sykehjemsplass når pasientene er utskrivningsklare. Her savner Statens helsetilsyn en nærmere vurdering og forslag til tiltak, da mangel på sykehjemsplass dessverre fortsatt er en aktuell problemstilling i flere av landets kommuner/bydeler.

Vedrørende forslag om døgnrehabilitering til kommune

For pasienter med moderat til alvorlig funksjonssvikt, mRS 3-4, mRS 3 (ved behov for høyere intensitet), og mRS 4 (pasienter med stor funksjonssvikt og omsorgsbehov), foreslås døgnbasert rehabilitering i kommunale institusjoner i egne kommunale rehabiliteringsavdelinger-/sentre.

Når det gjelder døgnbasert rehabilitering i kommune, er det viktig å påpeke også her at tilbudet i kommunene, vil kunne være forskjellig. Ikke alle kommuner har ansatt for eksempel fysioterapeut/ergoterapeut ved alle sykehjem, og ved enkelte sykehjem er det eventuelt kun hjelpepleier eller assistent som vil kunne stå for den praktiske rehabiliteringen. Dette vil legge begrensninger på det tilbudet som pasientene vil kunne få. Særlig vil vi påpeke risikoen ved at pasienter med rehabiliteringspotensial ikke får den behandlingen de burde ha fått, for eksempel dersom de ikke får revurdert sitt behov for rehabilitering.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

June Iversen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

 Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver June Iversen
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Ole Kristian H. Furulund