NOU 2018:16 Det viktigste først - høringssvar

Statens helsetilsyn viser til Helse- og omsorgsdepartementets invitasjon til å gi våre vurderinger av forslagene i NOU 2018:16 Det viktigste først - Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, med høringsfrist 22. mai (utvidet med en uke).

Vi har i vår høringsuttalelse valgt å ha hovedfokus på del III: «Forslag til prinsipp for prioritering» og del IV: «Prosesser og virkemidler».

Statens helsetilsyn innspill til del III: «Forslag til prinsipp for prioritering»

Om forslag til kriterier for prioritering (kap. 14)

Kriteriene som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten er nytte, ressurs og alvorlighet. Utvalget ser ingen grunn til at andre kriterier skal gjelde for den kommunal helse- og omsorgstjenesten og foreslår at tilsvarende prioriteringskriterier skal gjelde for disse tjenestene:

• Nyttekriteriet – et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket.
• Ressurskriteriet – et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
• Alvorlighetskriteriet – et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden.

Utvalget mener kriteriene bør danne et naturlig grunnlag for prioriteringsbeslutninger på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten, fra politisk og administrativt nivå til faglig nivå, det vil si i helse- og omsorgspersonellets møte med pasient og bruker.

Statens helsetilsyn slutter seg til utvalgets vurdering av at de samme verdiene for helsetjenesten som et utgangspunkt gjelder uavhengig av om tjenesten gis i spesialisthelsetjenesten eller i kommunehelsetjenesten, inkludert tannhelsetjenesten.

Pasienter mottar tjenester fra ulike nivå av helsetjenesten og i et pasientforløp beveger pasienten seg ofte mellom de ulike nivåene. Dette tilsier at de samme verdiene og de samme grunnprinsippene for prioritering bør gjelde på alle nivå i helsetjenesten.

Etter vår oppfatning er det likevel viktig at dette balanseres opp mot de særskilte forholdene som gjør seg gjeldene i kommunale helse- og omsorgstjenester. Vi tenker da spesielt på tjenester som strekker seg over lang tid, og som er viktig for livskvalitet og mestring, men som ikke nødvendigvis fører til bedring. Dette vil si at spesielt kriteriet om nytte må forstås i sammenheng med den enkeltes behov, i tillegg til den mer objektivt faglige vurderingen.

Alle tre kriteriene har strekpunkt som utdyper hva kriteriet står for. I kommunene skal pasienter og brukere kunne leve med sin tilstand. Mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.

Utvalget anbefaler derfor at den beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet som benyttes ved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, suppleres med et ekstra strekpunkt slik at den også fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring.

Statens helsetilsyn slutter seg til utvalgets vurdering av at mestring blir tatt inn i vurderingen når man i kommunen skal prioritere mellom tiltak i helse- og omsorgstjenesten; I praksis vil dette bety at man i prioriteringsspørsmål i kommunene skal vurdere om et tiltak vil ha god effekt på den fysiske, psykiske og sosiale mestringen, i tillegg til det som allerede gjelder i spesialisthelsetjenesten; overlevelse eller redusert funksjonstap, fysisk eller psykisk funksjonsforbedring, reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag.

Statens helsetilsyn stiller spørsmål om kriteriet «overlevelse eller redusert funksjonstap» skulle inneholdt å opprettholde funksjon, slik at dette kriteriet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten blir «overlevelse eller redusert funksjonstap/opprettholdelse av funksjon». Å opprettholde funksjon hos pasienter og brukere er etter vårt syn en sentral del av oppgavene til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn vil også gjøre oppmerksom på at kommunene, uansett hvordan prioriteringskriteriene faller ut, må sørge for at den enkelte med behov for helse- og omsorgstjenester får tjenester i et omfang og med et innhold som er forsvarlig, jf. helsepersonellovens § 4.

Prioritering i tannhelsetjenesten

Statens helsetilsyn slutter seg til vurderingene og utvalgets forslag om at de samme prioriteringsprinsipp skal gjelde for tannhelsetjenesten som for andre deler av helsetjenesten.

Praktisk anvendelse av utvalgets forslag til kriterier (kap. 15)

Prioritering på faglig nivå

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten er førstelinjetjenester. Et vesentlig poeng i denne delen av tjenesten er at terskelen for å

ta kontakt med for eksempel fastlege, legevakt eller helsestasjon skal være lav. I motsetning til i spesialisthelsetjenesten vil kriteriene bare i begrenset grad benyttes i vurdering av pasientens rett til kontakt med tjenesten. Selv om terskelen for å oppsøke tjenesten er lav, vil kriteriene likevel kunne anvendes når helse- og omsorgspersonell skal vurdere hvem som har behov for rask tilgang, og hvem som kan vente noe lenger.

Statens helsetilsyn slutter seg til denne vurderingen. For at befolkningen skal sikres likeverdige og lett tilgjengelige førstelinjetjenester, er det sentralt at befolkningen blir møtt på en trygg og tillitsvekkende måte når de kontakter den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og at de får forsvarlig og omsorgsfull hjelp når de trenger det.

Helsetjenesten må likevel ha anledning til prioritere hvem som trenger hjelp først og hvem som kan vente.

Vurderinger av om pasient og bruker skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste, er beslutninger som angår enkeltindivider og som baseres på en faglig vurdering. Det finnes ikke nasjonale retningslinjer for tildeling av tjenester. Utvalget mener derfor at man, på samme måte som i spesialisthelsetjenesten, bør utarbeide nasjonale prioriteringsveiledere som beskriver hvordan nytte- og alvorlighetskriteriet normalt skal tolkes ved tildeling av vedtaksbaserte kommunale tjenester.

Statens helsetilsyn støtter forslaget om å utarbeide nasjonale prioriteringsveiledere med retningslinjer for tildeling av tjenester. Vår vurdering er at det kan bidra til større likhet i tjenestetilbudet og i tildeling av tjenester uavhengig av bosted/kommune. I tillegg kan det øke forutsigbarheten for søkere av pleie- og omsorgstjenesten, og dermed også brukermedvirkningen.

Prioritering på politisk og administrativt nivå

Beslutninger på dette nivået får konsekvenser for grupper av pasienter og brukere. De beslutninger som foretas på administrativt og politisk nivå i kommunen, vil bestemme kapasiteten innen de ulike tjenesteområdene, og dermed ha stor betydning i prioriteringssammenheng.

Utvalget mener at kriteriene de foreslår også kan anvendes på administrativt og politisk nivå. Samtidig vil det være krevende for den enkelte kommune å ha kapasitet og kompetanse til å gjennomføre egne analyser som grunnlag for prioriteringsbeslutninger.

Utvalgets vurdering er derfor at det er et godt stykke fram til en situasjon hvor selv et forenklet systematisk prioriteringsarbeid på politisk og administrativt nivå kan være på plass i kommunene. Utvalget foreslår derfor at det arbeides både med å etablere et nasjonalt system med tilhørende kompetansemiljø som kan understøtte kommunene i sitt prioriteringsarbeid, og at det iverksettes forsøk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringer både med metodikk og med systematisk prioriteringstenkning på administrativt og politisk nivå.

Statens helsetilsyn slutter seg til utvalgets vurderinger på dette punktet. Vi tror at en mer systematisk tilnærming til prioritering i helse- og omsorgstjenesten på et overordnet nivå i kommunene kan bidra til større likhet og forutsigbarhet i tjenestetilbudet og i tildeling av tjenester uavhengig av bosted/kommune.

Om behov for mer forskning

I utredningen fremheves det at den forskningsbaserte kunnskapen som grunnlag for prioriteringer i kommunene ofte er mangelfull og lite entydig. Vi støtter utvalgets forslag om å opprette et nasjonalt kompetansemiljø som kan bidra til et bedre faktagrunnlag for kommunene i prioriteringsarbeidet. Prioriteringer i kommunene vil ofte skje i situasjoner der man politisk, administrativt og faglig er tett på individene det angår, og en opplever et direkte ansvar for konsekvensene av prioriteringene.

Juridiske betraktninger

Utvalget mener det er behov for en juridisk forankring av prioriteringskriteriene i relevant regelverk. Utvalget anbefaler at kommunene i helse- og omsorgstjenesteloven og fylkeskommunene i tannhelsetjenesteloven pålegges en plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med de foreslåtte prioriteringskriteriene og at kriteriene også tydeliggjøres i regelverk som regulerer helse- og omsorgspersonellets rettigheter og plikter. Utvalget foreslår i tillegg at det foretas en gjennomgang av eksisterende regelverk for å sikre at det støtter opp om en prioritering i samsvar med prioriteringsprinsippene.

Statens helsetilsyn mener at den juridiske forankringen for prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene må ligge i helse- og omsorgstjenesteloven og ikke i helsepersonelloven. Dette begrunner vi med at selv om det enkelte helsepersonell som yter helse- og omsorgstjenester i sitt daglige virke står i situasjoner der de må prioritere, mener vi at prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene i hovedsak er et overordnet ansvar. Da tilsvarende regelverk for prioritering i spesialisthelsetjenesten ble gjennomgått, ble det ikke foretatt endringer i helsepersonelloven, og vi ser ingen grunn til at dette bør være regulert på en annen måte i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. At helsepersonell nødvendigvis har en viktig funksjon i å gjennomføre prioriteringer innenfor de rammer kommunen setter, er ikke i seg selv grunn til å pålegge dem individuelt ansvar i helsepersonelloven.

Hva skiller prioriteringssituasjonen i spesialisthelsetjenesten fra primærhelsetjenesten?

Inngangen til spesialisthelsetjenesten går vanligvis gjennom en henvisning fra en lege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten til spesialisthelsetjenesten. Med andre ord er det allerede gjort en første vurdering før spesialisthelsetjenesten vurderer hvem som skal motta helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten foretas det i mange tilfeller ikke en tilsvarende vurdering i møte med tjenesten. Alle kan fritt oppsøke fastlegen sin, og alle barn og familier kalles inn til konsultasjoner i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten.

Konsekvensen av dette er at de kommunale tjenestene må ha kapasitet til å håndtere første kontakter som, i en del tilfeller, ikke kan begrunnes i et reelt behov for tjenester. For denne typen aktivitet vil avvisning på grunnlag av prioriteringskriteriene ikke være aktuelt. Dette er en vurdering som Statens helsetilsyn slutter seg til.

For andre kommunale tjenester vil det være mer naturlig å anvende prioriteringskriteriene i tildeling av tjenester. I omsorgstjenesten vil det i mange tilfeller skje en prioritering ved at det gjøres en vurdering av brukerens behov og funksjonsnivå før vedtak om tiltak fattes. Dette slutter Statens helsetilsyn seg til.

Ikke minst skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten seg fra spesialisthelsetjenesten ved at behandling, oppfølging og rehabilitering i mange tilfeller skjer nærmere den enkeltes hjem og i tettere samhandling med familie/pårørende og øvrig nettverk. I mange tilfeller supplerer pårørende og helse- og omsorgspersonell hverandre i oppfølgingen av pasienten/brukeren, og pårørende er derfor viktige aktører i prioriteringssituasjonene. Dette slutter Statens helsetilsyn seg til.

Det er i kommunen pasientene/brukerne bor, og kommunene må derfor kunne legge til rette for til dels langvarige pleie- og omsorgstjenester. Det kan derfor være flere hensyn enn de tre kriteriene som er relevante, som for eksempel trivsel og verdighet.

Alvorlighet må være et sentralt prioriteringsprinsipp, også i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Statens helsetilsyn har likevel enkelte innvendinger mot dette. Idet alvorlighetsprinsippet alltid vil trumfe andre hensyn, kan dette medføre risiko for at viktige forebyggende tiltak alltid vil komme i andre rekke og nedprioriteres.

Åpenhet og brukermedvirkning

Statens helsetilsyn mener at åpenhet og brukermedvirkning må være en sentral del i prioriteringsarbeidet på alle nivå og i alle ledd i helse- og omsorgstjenestene og slutter seg til utvalgets vurderinger på disse punktene.

Statens helsetilsyns kommentarer til del IV: «Prosesser og virkemidler»

Juridiske virkemidler

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten trenger et mandat for å prioritere i tråd med kriteriene for prioritering, på lik linje med spesialisthelsetjenesten.

Etter utvalgets vurdering er det derfor behov for en juridisk forankring av kriteriene for prioritering i relevant regelverk. En rettslig regulering av prioriteringskriteriene vil i tillegg gi legitimitet og bidra til større forutberegnelighet med hensyn til hva som skal ligge til grunn for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget mener at det med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a femte ledd bør fastsettes en forskrift hvor det fremgår at pasienten eller brukeren må ha nytte av tiltaket, og ressursbruken må stå i et rimelig forhold til den forventede nytten av tiltaket for at pasienten eller brukeren skal ha rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Videre bør det fremgå at forventet nytte av tiltaket vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynligheten for:

• overlevelse eller redusert funksjonstap
• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
• økt fysisk, psykisk og sosial mestring

For å sikre prioritering i tråd med prioriteringsprinsippene, bør det fremgå av forskriften at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal prioritere pasienter eller brukere med rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen i tråd med prioriteringsprinsippene, slik utvalget har foreslått i kapittel 14. Dette vil etter vårt syn bidra til større likhet og forutsigbarhet i tjenestetilbudet. Vi vil likevel understreke at kravet til et forsvarlig og omsorgsfullt tjenestetilbud for alle pasienter og brukere likevel må gjelde. Med dette mener vi at utvalgets forslag kan forstås som en styrking av pasienter og brukeres rettigheter, samtidig som kommunen kan forstå det som en mulighet til i større grad å kunne prioritere ut fra nytte og ressurshensyn.

Helse- og omsorgspersonell er viktige prioriteringsaktører. Utvalget anbefaler derfor at de foreslåtte kriteriene for prioritering også tydeliggjøres i regelverk som regulerer helse- og omsorgspersonellets rettigheter og plikter.

Statens helsetilsyn fastholder at det må reguleres i lovverk gjeldende for kommunen og virksomheten. Bakgrunnen for det er at det etter vår vurdering er kommunen eller virksomheten som skal legge til rette for/sørge for at det enkelte helsepersonell prioriterer i henhold til gitte kriterier.

Generelle betraktninger

Utvalget har gjort en omfattende jobb med å gi en bred beskrivelse av temaet. Vi mener samtidig at utredningen med fordel kunne drøftet ytterligere dilemmaer og utfordringer ved prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Helsepersonell er godt kjent med å prioritere ut i fra hastegrad. Det å skulle prioritere en pasient fremfor en annen av andre kriterier enn hastegrad vil i mange tilfeller oppleves som utfordrende. Utredningen kunne med fordel drøftet nærmere ulike utfordringer ved å prioritere mellom enkeltpasienter av andre kriterier enn hastegrad.

Om forebyggende tiltak

En stor andel av sykdomsbildet i Norge i dag er preget av livsstilsykdommer. Dette er sykdommer som i varierende grad kan forebygges. Prioritering av ressursbruk til forebyggende tiltak sammenliknet med behandlingstiltak, er et vanskelig område for kommunene. Mange behandlingstiltak er forankret i lovbaserte rettigheter for pasientene, mens retten til forebyggende tiltak er betydelig svakere forankret.

Samtidig kan effekten av ulike forebyggende tiltak være forholdsvis usikre og lite forskningsmessig dokumentert. Det er likevel godt dokumentert at forebyggende innsats ofte er samfunnsøkonomisk langt mer lønnsomt enn behandling. Innenfor kommunenes økonomiske rammer kan det være vanskelig å prioritere forebyggende tiltak selv om kan være stor enighet om at det burde skje. Vi mener at utredningen burde løftet frem disse forholdene på en tydeligere måte.

Fastlegeordningen og legevaktstjenesten

Fastlegeordningen og legevaktstjenesten er sentrale deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi savner omtale og gjennomgang av disse tjenestene. En velfungerende fastlegeordning er svært viktig for å sikre god ressursbruk og prioritering i helsetjenesten generelt, da fastlegene behandler svært mange pasienter selv uten å involvere andre tjenester. Videre er både fastlegene og legevakten sentrale portvoktere, som i sitt daglige virke kontinuerlig gjør vurderinger og prioriteringer av hvilke pasienter som kan utredes og behandles i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og hvem som trenger mer spesialiserte tjenester. En drøftelse av

hvordan fastlegetjenesten og legevakten inngår i prioriteringsarbeidet i kommunene og hvordan man skal sørge for en optimal utnyttelse av disse tjenestene, bør derfor få mer plass i oppfølgingen av utvalgets arbeid.

Med hilsen

Heidi Merete Rudi e.f
assisterende direktør

Lisbeth Homlong
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Juridisk saksbehandler: rådgiver Nina Ramnefjell, tlf. 21 52 99 09
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Lisbeth Homlong, tlf. 21 52 99 09