Høringsuttalelse til Rusreformutvalgets innstilling NOU 2019:26

Statens helsetilsyn viser til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev av 19. desember 2019 «Rusreformutvalgets innstilling NOU 2019:26». Vi viser også til vårt innspill av 25. januar 2019 til Rusreformutvalgets oppdrag.

Nedenfor følger Helsetilsynets innspill til enkelte av kapitlene i utredningen.

Forslaget om avkriminalisering

Utvalget har i kapittel 12 redegjort for hensyn for og mot avkriminalisering av egen bruk av narkotika. Etter Helsetilsynets syn bygger utvalgets forslag om avkriminalisering på en grundig og kunnskapsbasert vurdering. Vi har for øvrig ingen kommentarer til forslaget.

Et mindretall foreslår i pkt. 20.4.1 å skille mellom narkotikaavhengige (problembrukere) og andre, og opprettholde mulighet for bruk av straff, med en utvidelse av alternative straffereaksjoner for ikke-avhengige brukere. Alternative straffereaksjoner foreslås håndhevet av kommunen. Etter vår vurdering vil det være uheldig om helsepersonell eller annet personell i kommunenes rustjeneste skal ha en rolle i å sanksjonere straffereaksjoner. I tillegg vil det være komplisert å håndheve et slikt skille mellom narkotikaavhengige og andre, og skillet vil kunne gi et krevende utgangspunkt for å starte en kartlegging av en persons rusvaner.

Bruk av straffesanksjoner som alternative tiltak i helse- og omsorgstjenesten, vil indirekte være en utvidelse av bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten. Dette vil reise ytterligere nye problemstillinger av rettslig, helsefaglig og etisk art.

Forslaget om å ikke innføre nye tvangshjemler i helse- og omsorgstjenesten

I pkt. 15.1, første avsnitt skriver utvalget: «Utvalget foreslår en modell der helse- og velferdstjenestene ikke forvalter sanksjoner av straffelignende karakter, og der politiet ikke kan pålegge noen å motta helsehjelp som ellers krever samtykke etter helselovgivningen.» Vi støtter denne vurderingen og viser til vårt innspill til Rusreformutvalgets oppdrag. Her påpekte vi at det var uheldig å skulle pålegge pasienter helsehjelp når de ikke er motivert for behandling. Å starte et behandlingsopplegg under slike forutsetninger, vil kunne ha negativ effekt på behandlingen og resultatet av behandlingen vil ikke bli som ønsket eller forutsatt.

Videre støtter vi utvalgets vurdering i pkt. 15.1, tredje avsnitt, hvor de skriver at det å gi hjemler til politiet til å pålegge helsehjelp, eller at politiet skal ha myndighet til å instruere helse- og velferdstjenester til å yte slik hjelp «ville bryte med grunnleggende prinsipper i helse- og velferdstjenestene og ville føre til en uheldig rollesammenblanding. Det ville også medføre endringer i helsetjenestens muligheter til å vurdere og prioritere pasienter». Vi viser til vårt innspill til Rusreformutvalgets oppdrag, hvor vi nettopp påpekte utfordringene ved å blande helsepersonells rolle som tjenesteytere med rollen som kontrollører/varslere/sanksjonerende.

Vi støtter videre utvalgets vurdering i samme avsnitt: «Videre ser utvalget det som en lite aktuell mulighet at manglende oppfølging av et tjenestetilbud som er gitt etter samtykke, skal kunne medføre sanksjoner». Etter vår vurdering vil sanksjonering ved manglende oppfølging av et tjenestetilbud i praksis være en indirekte bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten, noe som strider mot de samme prinsipper som vi har vist til ovenfor. Vi viser her til vårt innspill til mandatet, hvor vi påpekte at det er pasientens behov for helsehjelp som må være fokus når man skal lage et behandlingsopplegg for en pasient, ikke samfunnets behov for å sanksjonere. Respekt for pasienter/brukeres autonomi, selvbestemmelse og rett til brukermedvirkning er grunnleggende for helsetjenesten og helselovgivningen, og etter vår vurdering en forutsetning for en vellykket behandling og rehabilitering av mennesker med samtykkekompetanse.

I pkt. 15.8. peker utvalget på at: «Erfaring tilsier at en relativ stor andel av de som tas for bruk av narkotika, ikke nødvendigvis har et behov for behandling for sitt rusproblem som tilsier at det skal gis pasientrettigheter i spesialisthelsetjenesten. Det er heller ikke gitt at det er behov for tjenester fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv. Svært få vil oppfylle kriteriene for bruk av tilbakehold etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10.» Vi er enige i dette og vil peke på at dersom man pålegger denne gruppen brukere av narkotika tiltak innenfor de nevnte tjenestene, vil tjenestene få en sanksjonerende rolle. Etter vår vurdering vil tvang og sanksjoner i hovedsak ikke gi grunnlag for god rusomsorg.

Forslaget om å legge vedtaksmyndigheten til politiet

Av samme hensyn støtter vi utvalgets drøftelse og konklusjon i pkt. 14.2.2 og 14.2.8 om at vedtak om pålegg om oppmøte hos den foreslåtte «enhet for rådgivning i narkotikasaker» (rådgivningsenheten) skal fattes av politiet og ikke for eksempel helse- og omsorgstjenesten.

Vi støtter utvalgets anbefaling i pkt. 15.9.2.5 om at det ikke innføres gebyr ved manglende etterlevelse av pålegg om oppmøte. Gebyr ved manglende oppmøte vil etter vår vurdering kunne oppfattes som et pålegg om å ta imot hjelp og dermed som tvang. Gebyr vil etter vår mening kunne komme i strid med de grunnleggende prinsippene om selvbestemmelse og brukermedvirkning som forutsetning for å yte helsetjenester.

Behovet for kompetanse og opplæring

Utvalget påpeker at rådgivningsenheten må ha kompetanse som gjør det mulig å foreta helhetlig og forsvarlig vurdering av tjenestebehov hos personer med rusmiddelproblemer. I pkt. 15.2.3 og 16.2.4.3 påpeker utvalget at det vil være behov for å tilby et bredt utvalg av helse- og velferdsrettede tiltak etter kartlegging av individuelle behov, og at kompetansen i rådgivningsenheten må gjenspeile en slik modell. Vi støtter utvalgets syn på kompetansebehov, og støtter forslaget om en integrert modell.

Utvalget lister i pkt. 16.2.4.3 opp kompetansen de mener er nødvendig å ha i rådgivningsenheten. Vi støtter utvalget i at det ikke er hensiktsmessig å bruke knappe lege- og psykologressurser som utøvere i dette leddet av oppfølgingen. Vi savner imidlertid at annen helsefaglig kompetanse som f.eks. sykepleiere og vernepleiere blir uttrykkelig nevnt. Etter vår vurdering vil helsepersonell som sykepleiere med spesialkompetanse på rus og psykisk helse, ha en viktig funksjon i en slik rådgivningsenhet, også med tanke på å kartlegge eventuelle somatiske problemstillinger.

Statens helsetilsyn støtter utvalgets forslag om å utvikle og utarbeide et opplæringssystem. I 2017 og 2018 gjennomførte fylkesmennene landsomfattende tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Funn fra dette tilsynet viser at det sviktet på flere områder. Blant annet ble kartlegging av brukernes helhetlige situasjon ikke gjennomført godt nok eller ikke gjort i det hele tatt, og samhandlingen mellom enheter i kommunen og aktuelle enheter utenfor kommunen ble ikke ivaretatt tilstrekkelig.

Det er viktig å styrke kompetansen til de som skal utgjøre kommunens rådgivningsenhet. Kompetansen må blant annet omfatte kjennskap til hva som finnes av hjelpe- og behandlingstiltak, både i egen kommune (helse- og omsorgstjenester, barneverntjenester og sosiale tjenester i Nav) og i spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at ansatte i rådgivningsenheten blir satt i stand til å vurdere om det er behov for å henvise en person til spesialisthelsetjenesten eller om kommunen selv skal yte tjenester/følge opp personen.

Helsetilsynet er av den oppfatning at det fortsatt bør være et hovedprinsipp at personer som henvises til spesialisthelsetjenesten har en tentativ tilstand/diagnose som er i samsvar med kategoriene i ICD-10 (f.eks. skadelig bruk eller avhengighet). Henviser (vanligvis fastlegen) må fortsatt vurdere det som sannsynlig at personen oppfyller vilkårene for å ha rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven, jf. kriteriene i prioriteringsveilederne for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og psykisk helsevern, før det sendes en henvisning.

Mangelfull kompetanse i den kommunale rådgivningsenheten vil kunne få følger for spesialisthelsetjenesten. Det er en risiko ved mangelfull kompetanse i kommunen at pasienter uten reelt utrednings- eller behandlingsbehov henvises til TSB. Dette vil kunne føre til uønsket merarbeid og misbruk av tverrfaglige ressurser i et allerede ressursknapt behandlingssystem.

Forslagets konsekvenser for barn og unge

Utvalget skriver i pkt. 16.4.1 at det ikke anses hensiktsmessig å lage to spor for narkotikasaker, basert på alder, hvorav det ene ligger i helse- og omsorgstjenesten og det andre for eksempel i barneverntjenesten. Vi har ingen merknader til denne betraktningen.

Vi støtter forslag om at det alltid må være barnevernfaglig kompetanse i saker som omhandler barn og unge under 18 år. Vi vil imidlertid påpeke at for noen unge over 18 år kan det være aktuelt med ettervern fra barneverntjenesten og den rådgivende enheten bør derfor ta hensyn til det i forslag til tiltak.

Utvalget påpeker i pkt. 16.4.4 at det «i enkelte tilfeller tas i betraktning hvorvidt den unge bør vurderes med tanke på anvendelse av bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10.» Videre: «Hvor barnet eller den unge skal ha sitt påfølgende tjenestetilbud – i barnevernet, spesialisthelsetjenesten (TSB eller BUP), den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller skolehelsetjenesten – vil være avhengig av det kartlagte behandlings- og/eller tjenestebehovet. Utvalget understreker at de ulike sektorenes pålagte krav om samhandling og samarbeid gjelder uavhengig av hvilket regelverk som anvendes.»

Barnevernet har lovverk for å følge opp at barn og unge som ikke samtykker til at de må endre alvorlig og skadelig rusbruk får hjelp og behandling. Barnevernloven § 4-24 hjemler plassering uten eget samtykke for behandling av alvorlige atferdsvansker og rusmisbruk. Barn som trenger det skal få behandling for rusvansker i disse institusjonene og det er en egen kategori i tiltaksapparatet som skal ha særlig kompetanse på rusbehandling. Disse institusjonene har anledning til å benytte virkemidler i form av tvang for å beskytte barna og for å hindre at behandlingen blir skadelidende.

En studie ¹ av ungdom i norske barnevernsinstitusjoner viser at en overvekt av ungdommene har en eller flere psykiske lidelser og vansker. Rusproblemer knyttes til atferdsforstyrrelser, affektive lidelser og angstlidelser. Barn i barnevernsinstitusjoner vil derfor i stor grad kunne ha behov for helsehjelp fra psykisk helsevern i behandlingen av sine rusvansker.

Når vi sammenligner rusbehandling i barnevernsinstitusjoner og rusbehandling for resten av befolkningen (TSB), ser vi at medisinsk kompetanse ofte ikke er en integrert del av rusbehandlingen i barnevernsinstitusjoner. Denne kompetansen må i så fall sikres utenfra. Vi ser at medisinsk kompetanse kan være svært viktig i behandlingen av barn og unge med rusvansker. Blant annet er det viktig for å holde oversikt over medikamentforskrivning og inntak i kombinasjon med rusmiddelinntak, og for å ha oversikt over – og tilgang til – spesialiserte helsetjenester, helsetjenester i kommunene når barna blir myndige etc.

Den samme studien viser at mange av barna i barnevernsinstitusjonene ikke mottok helsehjelp for sine psykiske vansker. Dersom barn ikke får tilbud om, eller samtykker til, helsehjelp fra hverken psykisk helsevern eller annen medisinsk oppfølging, oppstår det en risiko for at de ikke får hjelpen de trenger. Dette selv om de er plassert i en barnevernsinstitusjon hvor de skal motta behandling av rusvansker uten at de selv har samtykket.

Det blir viktig at barn i barnevernsinstitusjoner har tilgang til rusbehandling med samme kompetanseinnhold som den som tilbys utenfor barnevernet (TSB), og at det stilles krav til motivasjonsarbeid for at barna skal samtykke til helsehjelpen det er vurdert at de trenger. Svikt på dette viktige området vil kunne føre til at samfunnet bruker omfattende tvang for å hjelpe barn med omfattende og alvorlige rusvansker i barnevernsinstitusjoner, men uten at de får den koordinerte hjelpen de har behov for. Statens helsetilsyn mener at det blir viktig å vurdere hvordan helserettede tiltak og helsefaglig kompetanse i tilstrekkelig grad kan integreres i disse institusjonene.

Ressursbruk

Noen av de personene som politiet pålegger å møte hos rådgivningsenheten, vil allerede være kjent for kommunen, for eksempel dersom de allerede mottar tjenester på grunn av rusmiddelproblemer. Rekreasjonsbrukere/eksperimentbrukere vil i langt mindre grad være kjent fra tidligere. Dette kan være personer som lever et ordinært liv med jobb, studier ol. og som ikke har hatt behov for kontakt med hjelpeapparatet. Det er vanskelig å anslå hvor mange dette er, og om de vil ha behov for – og ønske om – hjelp fra kommunen til å håndtere sin rusmiddelbruk. Det er imidlertid grunn til å tro at rådgivningssamtalene og eventuell videre kartlegging av behov vil kreve økte ressurser i kommunen og hos fastleger som eventuelt skal henvise til spesialisthelsetjenesten. Om det ikke tilføres nye ressurser er det etter Helsetilsynets vurdering en risiko for en vridning av ressursbruken mot den nye gruppen og bort fra de som har større behov for oppfølging fra kommunen for å håndtere rusmiddelbruk mv.

Rådgivningsenheten forventes aktivt å legge til rette for at den som har fått pålegg om oppmøte, mottar innkallingen til møtet. Det kan innebære kontakt per telefon og e- post, og også å oppsøke vedkommende hjemme. Eventuelt vil det trengs et samarbeide med andre deler av kommunens tjenester for å komme i kontakt med vedkommende. Videre forventes det at det for enkelte brukere bør vurderes å gjennomføre møtet på en nøytral arena utenfor rådgivningsenehetens kontor.

Samlet sett er det en mulighet for at aktivitetene som tillegges rådgivningsenheten vil generere en betydelig økt ressursbruk i kommunene. Om det ikke tilføres ressurser må det hentes fra andre tjenesteområder i kommunen.

Tilbakemelding til politiet etter manglende oppmøte

Utvalget foreslår i pkt. 15.4.1 at rådgivningsenheten skal melde tilbake til politiet ved manglende oppfyllelse av oppmøteplikten, uten at samtykke skal være påkrevet.

Utvalget mener dette skal nedfelles i forskrift.

Helsetilsynet savner en nærmere vurdering av om tilbakemeldingen til politiet kommer i konflikt med den kommunale helse- og omsorgstjenestens taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-1. Vi foreslår at det vurderes om slik melding til politiet, uten at det gis samtykke, krever hjemmel i lov.

Journalføring

Det foreslås i pkt.16.6.2 at registreringen av opplysninger fra rådgivningsenhetens saker inntil videre skal foregå i kommunenes eksisterende journal- og arkivsystemer. Mye av den informasjonen som tilflyter rådgivningsenheten; f.eks. politiets pålegg om oppmøte, registrering av oppmøte, informasjon om den generelle veiledningen som er gitt samt tilbakemelding til politiet om personen har møtt/ikke møtt, vil ikke være helsehjelp. Informasjonen vil dermed ikke være journalpliktig etter helsepersonelloven § 39, men vil kunne være dokumentasjonspliktig etter annet regelverk. Etter vår vurdering vil grensen mellom hva som er helsehjelp og ikke – også i den obligatoriske, generelle veiledningen – være flytende.

Vi savner en vurdering av om det hadde vært hensiktsmessig med en presisering i loven av at all informasjon skal journalføres etter helsepersonelloven § 39, uavhengig av om det er helsehjelp eller ikke, slik at misforståelser unngås.

Vi vil påpeke at de eksisterende journalsystemene i kommunene brukes av mange ansatte og ulike profesjoner. Tilgangsstyring vil derfor være viktig slik at opplysningene som registreres i rådgivningsenheten ikke tilflyter andre enn de i rådgivningsenheten. Etter vår vurdering kan en avklaring om at opplysningene skal håndteres som pasientopplysninger kunne bidra til en sikrere tilgangskontroll.

Hvilken kommune er ansvarlig

Utvalget legger i pkt. 16.3.1.2 til grunn at melding om oppmøteplikt skal gå fra politiet til bostedskommunen. Dette i motsetning til utgangspunktet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 om at oppholdskommunen er ansvarlig for å yte tjenester.

Vi støtter forslaget om at melding som hovedregel skal gå til bostedskommunen. Som påpekt av utvalget, avhenger det imidlertid av konkrete forhold i den enkelte sak, hvilken kommune som er nærmest til å følge opp personen som er pålagt oppmøteplikt. Noen av de som vil få vedtak om oppmøte hos rådgivningsenheten vil være personer som beveger seg en del rundt, og de har ikke nødvendigvis god tilknytning til den kommunen de er registrert bosatt i. Det kan være vanskeligere å motivere en person til å møte i bostedskommunen dersom vedkommende ikke selv føler en tilknytning. På den andre siden er det viktig å ha et langtidsperspektiv på oppfølgingen av rusavhengige, noe som i mange tilfeller kan ivaretas av registrert bostedskommune.

Helsetilsynet er enig med utvalget i at det må være åpent for en viss grad av skjønn når oppfølgingskommune skal pekes ut, og det er ønskelig at kommunene samarbeider for å få til gode løsninger for den enkelte. Vi savner imidlertid en mer presis plassering av ansvaret, slik at avklaringen ikke overlates til kommunene fra gang til gang. Når knappe ressurser skal prioriteres, oppstår det en risiko for at kommuner vegrer seg for å påta seg et ansvar dersom dette ikke er tydelig avklart. Dersom ansvaret er uklart, oppstår en risiko for at personer blir kasteballer mellom kommuner.

Rådgivningsenhetens etterfølgende kontroll

I pkt. 16.3.2.7 uttrykker utvalget en forventning om at «Rådgivende enhet skal også rutinemessig foreta en kontroll av hvorvidt aktuelle instanser har iverksatt tiltak og tjenester, og i den forbindelse melde avvik, eventuelt underrette tilsynsmyndigheter, dersom tjenestetilbudet uteblir.» Dette gjelder de personene som samtykker ti kartlegging og videre oppfølging. I pkt. 16.5.2 uttaler utvalget at rådgivningsenheten ikke skal fatte vedtak om tildeling av eller avslag om tjenester som kan påklages. Helsetilsynet mener det her er uklart hvilke forventninger som stilles til rådgivningsenheten. Det er vanskelig å se for seg hvilken funksjon rådgivningsenheten skal ha for å kontrollere at aktuelle instanser iverksetter de tiltakene de har vurdert, men som de ikke fatter vedtak om. For Helsetilsynet er det også uklart hvordan tilsynsmyndigheten skal forholde seg til en underretning fra rådgivningsenheten.

Konsekvenser for fylkesmennenes og Helsetilsynets tilsyn med helsepersonell

Ved behandling av tilsynssaker mot helsepersonell kan det etter helsepersonelloven kapittel 11 gis administrativ reaksjon til helsepersonell som har utvist adferd som er egnet til å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe. Ifølge lovforarbeidene til bestemmelsen om advarsel i helsepersonelloven § 56 nevnes «narkotikaforbrytelser» som forbrytelser som kan være egnet til å svekke tilliten til helsepersonellet. Vi konstaterer at avkriminalisering av narkotikabruk vil kunne få betydning for vår vurdering i tilsynssaker. Ettersom samfunnet etter denne reformen ser mildere på bruk av mindre mengder narkotiske stoffer, vil det kunne ha betydning for Helsetilsynets vurdering av om tilliten til helsepersonell skal anses svekket eller ikke, som følge av bruk av små mengder narkotika når dette ikke lenger er straffbart. Det vil også kunne ha betydning for hvilke opplysninger politiet etter politiregisterloven § 30 og politiregisterforskriften § 10-7 bør gi til tilsynsmyndigheten i sak om pålegg om oppmøteplikt for rådgivningsenheten.

Økonomiske konsekvenser

Modellen er tenkt gjennomført innenfor eksisterende økonomiske rammer. Vi viser til det vi påpekte under overskriften «Ressurser». For at oppfølgingen av rusmisbrukere skal bli virkningsfull, trengs tiltak fra ulike tjenester og det trengs en ny organisering i og med opprettelsen av rådgivningsenheten. Det trengs videre opplæring for å kunne gi tjenester til en ny gruppe rusmisbrukere, og arbeidet vil innebære nye oppgaver, som bl.a. oppsøkende virksomhet.

Dersom det ikke tilføres nye ressurser til dette nye arbeidet, er det en risiko for at det vil kunne gå på bekostning av andre pasientgrupper og andre oppgaver i kommunen.

Jan Fredrik Andresen
direktør

June Iversen
seniorrådgive

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver June Iversen, tlf. 21 52 99 90

1 Kayed NS et al. Psykisk helse hos barn og unge i barnevernsinstitusjoner</<>. Trondheim: Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, 2015