Høringssvar - Intern høring av Nasjonale faglige råd for behandling med psykofarmaka hos barn og unge

Statens helsetilsyn viser til brev av 19. februar 2021, «Intern høring av Nasjonale faglige råd for behandling med psykofarmaka hos barn og unge» med høringsfrist 15. mars 2021.

Helsedirektoratet ønsker innspill på utarbeidede forslag til tiltak for riktigere behandling med psykofarmaka hos barn og unge. Tiltakene er en oppfølging av oppdrag til Helsedirektoratet i tildelingsbrev for 2017 pkt. 2.3.3.4: «Å vurdere hvilke grep som kan tas for å sikre riktig forskrivning av psykofarmaka til barn og unge, herunder særlig vurdere om dagens forskrivning av antidepressiva er faglig ønskelig.»

Helsedirektoratet ønsker tilbakemelding på følgende punkter:

• om de viktigste anbefalingene gis
• kilder som bør inkluderes i de praktiske avsnittene
• De faglige rådene tar utgangspunkt i aldersgruppen 0-18 år. Det kan være aktuelt å utvide aldersgruppen, og vi ber om innspill på om produktet også bør omfatte 18-23 år og hvilke justeringer som da eventuelt bør gjøres dette.

Vi har merknader knyttet til første og andre kulepunkt.

Videre ønsker Helsedirektoratet tilbakemelding på anbefalingenes kapittel 1-10 og råd 1 – 12, på eget skjema. Av tekniske årsaker har vi gitt innspill i dette brevet, se de korresponderende punkene til skjemaet nedenfor.

Innledningsvis vil vi også påpeke at det er noe uklart om de faglige rådenes målgruppe er førstelinjen eller spesialisthelsetjenesten, eller begge, og vi mener dette bør komme klarere fram.

Om de viktigste anbefalingene gis:

Bakgrunnen for å utarbeide de faglige rådene er en bekymring knyttet til økt bruk av psykofarmaka hos barn og unge, især antidepressiva hos jenter i ungdomsalder og sovemidler. Det vises også til at forskning viser stor variasjon i bruk av ADHD-diagnose og manglende dokumentasjon av utredning og differensialdiagnostikk. Utredning og diagnostikk er utgangspunktet for vurdering og beslutning om behandlingsvalg.

Slik retningslinjene er utformet er vi bekymret for at de ikke i tilstrekkelig grad vi bidra til å nå målsetningen om å redusere bruken av psykofarmaka. For å nå målsetningen er det etter vår mening nødvendig at færre personer enn det som foreslås, men med høyere kompetanse, må ta et større ansvar.

Begrepet «behandlende lege» er brukt i de faglige rådene. Det er uklart om det med begrepet menes lege i spesialisering (LIS) eller spesialist, eller begge deler, og om det også inkluderer fastlegen. Vi ønsker en tydeliggjøring av at det i hovedsak kreves kompetanse som spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller LIS.

Vi savner en forankring i «Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019-2024), som fremhever pasientenes selvstendighet med minst mulig bruk av medisiner og innleggelser og spesialisthelsetjenester.

Kilder som bør inkluderes i de praktiske avsnittene

Vi savner en kartlegging av bruk av psykofarmaka blant pasienter i BUP. Resultatet av en slik kartlegging ville være av interesse og ville kunne bidra til å understøtte de faglige rådene.

Tilbakemelding på det enkelte råd

Landsomfattende tilsyn gjennomført av tidligere fylkesmennene i 2013 og 2014 (se Statens helsetilsyn rapport 3/2015 – «Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014 med spesialisthelsetjenesten: psykisk helsevern for barn og unge, barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker») viste at de fleste Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker manglet ledelse og styring. Dette medførte at det ble for mye opp til den enkelte behandler hvordan arbeidet skulle gjennomføres og med hvilken fremdrift.

Ettersom rådene vil være normerende for å angi grensen mot uforsvarlig behandling, mener vi det er behov for å klargjøre kravene på sentrale punkter, noe vi har påpekt nedenfor.

Kapittel 1 «kompetanse»

Råd 1: «Lege i spesialisthelsetjenesten bør være den som vurderer og iverksetter behandling med psykofarmaka hos barn og unge.» 

Vi savner et tydeligere krav til involvering av spesialist i barne- og ungdomspsykiatri når det gjelder å beslutte oppstart med enkelte psykofarmaka, men også ved evaluering av behandling og bivirkninger, og eventuelt ved seponering dersom legemiddelet ikke har ønsket effekt. Dette kan etter vår vurdering ikke delegeres til førstelinjen, slik det foreslås i utdypningen av råd 1. Når pasienten er i spesialisthelsetjenesten, må spesialisthelsetjenesten ta ansvaret og kan ikke av kapasitetsgrunner overlate dette til fastlege. Det samme gjelder for oppstart av ADHD medisiner, som vi er kjent med at kan overforbrukes eller brukes på feil indikasjon.

Kapittel 2 «Utredning og vurdering»

Råd 2: «Lege skal sikre at det er gjort nødvendig og tilstrekkelig utredning og vurdering i forkant av ordinering av psykofarmaka.» 

Utfordringene for fagfeltet har vært at utredningene har vært for lite systematiske og har gått over for lang tid, noe som har ført til risiko for at pasienter ikke har fått forsvarlig behandling. Pakkeforløp kan etter vår vurdering bidra til en kortere mer strukturert utredning.

Kapittel 6 «Depressive lidelser, angstlidelser og tvangslidelser (OCD)

Råd 9: «Lege kan iverksette behandling med psykofarmaka hos barn/unge ved alvorlige symptomer på depressive-, angst- og tvangslidelser (OCD).» 

Vi er kritiske til at det ikke skilles tydeligere mellom moderat og alvorlig depresjon. Sistnevnte tilstand er sjelden, men har en høy dødelighet, og trenger raskere behandling med både antidepressiva og antipsykotika. I rådet gis det føringer for 4-6 ukers psykoterapi uten medikamentell behandling, også ved alvorlig depresjon. Helsetilsynet publiserte artikkelen

«Kan vi redde flere liv?» som omhandlet våre funn i varselssaker i 2020, i Tidsskriftet for norsk legeforening, utgave 8 26. mai 2020. Funnene tyder på at 4-6 uker er for lenge dersom diagnosen er alvorlig depresjon. Under dette punktet bør man henvises til å bruke anerkjent skåringsverktøy (f.eks. MADRS), som gjør det mulig å skille mellom moderat og alvorlig depresjon.

Kapittel 7 «Psykoselidelser, Tourettes syndrom og bipolare lidelser»

Råd 10: «Lege kan iverksette behandling med psykofarmaka hos barn/unge med psykoselidelser, Tourettes syndrom og bipolare lidelser etter nøye vurdering av forventet effekt og bivirkninger på kort og lang sikt.» 

Psykoser hos barn under 18 år er meget sjeldne. Etter vår vurdering bør det presiseres i rådet at oppstart av antipsykotika kun bør skje etter konsultasjon med spesialist.

Kapittel 8 «ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse

Råd 11: «Lege kan iverksette behandling med legemidler hos barn/unge med ADHD som etter psykologiske, pedagogiske og sosiale tiltak fremdeles har uttalt funksjonshemming i skole, hjem og fritid. Graden av funksjonsnedsettelse bør vurderes ut fra en klinisk vurdering og anamnese.» 

Etter vår vurdering bør ansvarsforholdene mellom spesialisthelsetjenesten og førstelinjen komme klarere frem. Det fremgår ikke om det er fastlegen eller lege ved BUP som er ansvarlig for å starte opp behandlingen. Vi mener oppstart må skje i spesialisthelsetjenesten og drøftes med navngitt spesialist.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

June Iversen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift 

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Ewa Ness, tlf. 21 52 99 12
Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Se også

Høringssvar - Nasjonale faglige råd for bruk av psykofarmaka hos barn og unge brev fra Statens helsetilsyn til Helsedirektoratet 6. september 2021