Høringssvar fra Statens helsetilsyn – NOU 2021:6 Myndighetenes håndtering av koronapandemien

Innledning

Statens helsetilsyn viser til Justis- og beredskapsdepartementets oversendelse av NOU 2021:6 Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Koronakommisjonen hadde et vidtspennende mandat, og har gjort et omfattende arbeid frem til foreliggende rapport. Helsetilsynet mener at kommisjonen har gitt en treffende virkelighetsbeskrivelse og presenterer viktige hovedbudskap. Dette gjelder både beskrivelser av hvordan koronapandemien har rammet landet og av innsatsen på alle nivåer for å håndtere pandemien.

Helsetilsynet måtte, som de fleste andre, justere planer og aktiviteter da pandemien satte inn. Det innebar å justere forventningene til omfanget av tilsyn overfor tjenester som sto og fortsatt står i krevende driftssituasjoner, og generelt situasjonstilpasse tilsynsaktiviteten. Vi så behovet for å intensivere våre aktiviteter for å følge med og eventuelt følge opp konsekvenser av pandemien og pandemihåndteringen.

Helsetilsynet baserte i hovedsak følge-med-aktivitetene på allerede eksisterende data, men også på egne undersøkelser. Vi har hatt særskilt oppmerksomhet rettet mot konsekvenser av koronapandemien for særlig sårbare grupper i befolkningen, brukere av helse- og omsorgstjenestene, barnevern og sosialtjenester. Dette særskilte fokuset påvirker hvilke deler av Koronakommisjonens rapport som vi ønsker å knytte merknader til.

Statens helsetilsyn har merknader til følgende temaer:

• Kommisjonens vurdering av beredskapsarbeidet sett i sammenheng over flere sektorer
• Kommunenes og statsforvalternes roller og oppgaver
• Tilgang til oppdaterte datakilder og kunnskap om pandemiens konsekvenser
• Barneverntjenester og barn på institusjon
• Tilgjengelighet til sosiale tjenester i Nav
• Konsekvenser av pandemien for brukere med behov for sammensatte tjenester
• Å fange opp sårbare barn og unge

Kommisjonens vurdering av beredskapsarbeidet sett i sammenheng over flere sektorer

Kommisjonens hovedbudskap nr. 2 er at myndighetene ikke var forberedt da koronapandemien kom. Dette på tross av at pandemi over tid var vurdert som den mest sannsynlige nasjonale krisen. Noe av forklaringen på dette er etter kommisjonens vurdering at beredskapssystemet svikter når sektorprinsippet, der sektorene vurderer egen risiko og sårbarhet, ikke suppleres med at noen vurderer summen av konsekvenser for samfunnet som helhet. Det er en vurdering Helsetilsynet deler, både på grunnlag av erfaringene fra pandemien, der for eksempel smittevernstiltak i skoler førte til at lavterskel helsetjenester for utsatte barn og unge stengte ned. Dette er også en vurdering på grunnlag av tilsynserfaringer Helsetilsynet har gjort i kraft av å være delegert tilsyn med deler av departementenes beredskapsarbeid. Anbefalingene knyttet til statlig pandemiberedskap er etter Helsetilsynets vurdering hensiktsmessige og nødvendige å følge opp for å oppnå en bedre helhetlig beredskap.

Kommunenes og statsforvalternes roller og oppgaver

Erfaringene fra den pågående pandemihåndteringen har vist at kommunene er navet i pandemihåndteringen og smittevernsarbeidet. Kommisjonen slår fast at også på dette nivået er beredskapsplanleggingen variabel, og det er behov for tydelighet og konkretiseringer av hvilke krav og forventninger som faktisk stilles til kommunene. Dette er en vurdering Helsetilsynet deler. En tydelig normering vil også understøtte tilsynet med dette arbeidet.

Slik vi har opplevd det, så har kommunenes ansvar og roller blitt til, utviklet og konkretisert underveis i pandemien. Kommunene har generelt vist stor evne til fleksibilitet og omstilling, og har ivaretatt sitt ansvar. Dette har imidlertid vært mulig blant annet på grunn av en omfattende og tett dialog og oppfølging fra statsforvalterne. Statsforvalterne har generelt vært svært operative i beredskapsarbeidet og bedrevet mye råd og veiledning overfor kommunene, selv om det er variasjoner mellom statsforvalterne. Og som kommisjonen skriver, så har statsforvalteren vært et nødvendig og viktig bindeledd mellom stat og kommune under pandemien. Denne oppfølgingen har imidlertid i mange tilfeller og sammenhenger hatt et slik preg at det i en normalsituasjon ville blitt karakterisert som tilsynsmessig oppfølging. På den annen side er det gjennomført relativt få «rene» tilsyn under pandemien.

Dette illustrerer at statsforvalterens ulike oppgaver kan komme på strekk, og at de ulike rollene kan komme i konflikt. Vi støtter anbefalingen om at statsforvalterens operative rolle bør komme bedre frem i smittevernlov og instruks. Vi merker oss imidlertid at statsforvalteren som tilsynsmyndighet i liten grad er omtalt i rapporten. Helsetilsynet vil sterkt anbefale at når statsforvalterens rolle og ansvar skal beskrives, så må tilsynsrollen og –oppgavene omfattes av utredningen. Hvorvidt det er en hensiktsmessig ordning at statsforvalteren har rollen både som operativ beredskapsaktør og som tilsynsmyndighet, bør gjennomgås.

Tilgang til oppdaterte datakilder og kunnskap om pandemiens konsekvenser

Som ledd i Helsetilsynets behov for å ha løpende oversikt over pandemiens konsekvenser for å ivareta vår «følge-med»-oppgave, tok vi tidlig i bruk eksisterende datakilder. Vi anvendte hovedsakelig data fra Helsedirektoratet; kvalitetsindikatorer, data fra allmennlegetjenesten og månedlig ventelistestatistikk med informasjon om ventetider, frister og henvisninger innen somatisk og psykisk helse. I tillegg brukte vi data fra Folkehelseinstituttet. Disse kildene ga nyttig informasjon om aktivitetsnivået i helsetjenesten i utarbeidelse av våre rapporter om informasjons- og kunnskapskilder.

Vi erfarte to hovedutfordringer; å få et samlet bilde av konsekvensene av pandemien og å få strukturert informasjon fra brukernes perspektiv om kvaliteten i mottatte tjenester.

De datakildene vi hadde tilgang til og som var grunnlaget for våre rapporter, var hovedsakelig aktivitetsdata. Som et supplement til dette, hadde det vært nyttig å ha tilgang til oppdatert og strukturert informasjon om brukernes erfaringer, dvs. kvaliteten på tjenesteleveransene sett fra brukernes perspektiv. I tillegg – og som vi også har påpekt i vår siste oppsummeringsrapport over datakilder ¹ – finnes det lite kunnskap om hvilke konsekvenser redusert aktivitet, økt ventetid og fristbrudd kan ha for pasienter innen psykisk helsevern og rus på kort og lang sikt. Dette gjelder også for mennesker som har behov for tjenester fra flere tjenesteytere. Det hadde gitt en økt forståelse av pandemiens konsekvenser for disse brukerne, dersom det hadde vært mulig å se relevante indikatorer i sammenheng. Det er behov for å utvikle nye indikatorer for å kunne følge med på dette, og det er behov for at indikatorer kan ses i sammenheng på tvers av tjenestene.

Helsetilsynet støtter Koronakommisjonens anbefalinger og læringspunkter i kapittel 8 (boks 8.1). For å kunne ha et kontinuerlig bilde av smittesituasjonen, konsekvenser for behandlingsaktivitet og ventelister samt effekt av smitteverntiltakene, er det avgjørende at det foreligger digitale data i sanntid. Et beredskapsregister som Beredt C19 vil være av stor verdi både for overvåkning og smittevernarbeid nasjonalt og lokalt samt for tilsynsmyndighetene. Vi anbefaler at det etableres systemer med nødvendige lovhjemler og infrastruktur som muliggjør rask iverksettelse av sammenstilling av relevante datakilder som kan tre i kraft ved eventuelle senere pandemier.

Vi ønsker også å påpeke behovet for å få strukturert informasjon om brukere og pasienters erfaringer med bruk av e-konsultasjoner, for eksempel slik det er beskrevet i rapportens kapittel 33.2.3. Det er behov for forskningsbasert kunnskap om fordeler og ulemper ved bruk av e-konsultasjoner, slik vi har beskrevet i vår rapport.

Vi har altså sett behov for at det utvikles flere indikatorer som kan belyse brukernes erfaringer av kvaliteten i mottatte tjenester, og det er behov for at slike indikatorer kan ses i sammenheng på tvers av helse- og omsorgstjenestens ulike nivåer og fagområder. Vi anser at dette er et permanent behov, men som nå har blitt aktualisert og tydeliggjort gjennom pandemien.

Barneverntjenester og barn på institusjon

Helsetilsynet deler kommisjonens beskrivelse av situasjonen i kommunal barneverntjeneste og støtter kommisjonens anbefaling.

Et forhold kommisjonen i liten grad har belyst er hvilke konsekvenser pandemien har hatt for barn og unge som bor på barneverninstitusjon. I kapittel 34.2.3 i kommisjonens rapport vises det til at Landsforeningen for barnevernsbarn (LfB) på et innspillsmøte med kommisjonen uttalte at «barn på barnevernsinstitusjon opplevde strengere smittevernregler enn det som var fastsatt nasjonalt og at alt samvær ble avlyst». En gjennomgang Helsetilsynet ² har gjort av 254 tilsynsrapporter fra tilsyn på barnevernsinstitusjoner gjennomført i perioden fra mars til november 2020 bekrefter LfBs utsagn. Det samme gjør vår delrapport «En undersøkelse med individuelle intervju av ungdom med tiltak fra barnevernet» ³.

Gjennomgangen av tilsynsrapportene avdekker også stor variasjon i hvilken tilrettelegging, oppfølging og kompensering institusjonene og tilgrensende tjenester tilbyr som følge av bortfall/endring av tjenester og tilbud til barn og unge. Barn og unge som bor på barneverninstitusjon er en særlig sårbar gruppe i samfunnet, og Helsetilsynet mener det er svært bekymringsfullt at barn og unge ikke har fått den hjelpen de har behov for og krav på under pandemien.

Med tanke på at samfunnet nå er inne i en ny periode med nedstengte tilbud og tjenester, mener Helsetilsynet det er viktig at kommisjonen i sitt videre arbeid undersøker hvordan barneverninstitusjoner har praktisert smittevern og hvordan de har fulgt opp sin pådriverrolle overfor andre tilgrensende tjenester barn og unge har behov for.

Tilgjengelighet til sosiale tjenester i Nav

Kapittel 31.5 handler om Nav og hvorvidt arbeids- og velferdstjenesten som samfunnsfunksjon ble opprettholdt under koronapandemien. Kommisjonen uttaler at utbetaling av «livsoppholdsytelser som alderspensjon, uføretrygd og arbeidsavklaringspenger har stort sett fungert som normalt under koronapandemien.». Unntaket er dagpenger som er den ytelsen kommisjonen har sett nærmere på. Kommisjonen er heller ikke kjent med at det har vært utfordringer knyttet til utbetaling av sosialhjelp (økonomisk stønad), og konkluderer med at det er «liten tvil om at NAV i all hovedsak har opprettholdt sin samfunnsfunksjon».

Helsetilsynet er overordnet faglig tilsynsmyndighet med sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, det vil si kommunens virksomhet i arbeids- og velferdsforvaltningen. I likhet med kommisjonen er heller ikke vi kjent med at det har vært utfordringer knyttet til utbetaling av økonomisk stønad. Det vi derimot har fått mange tilbakemeldinger om fra statsforvalterne er at mange Nav-kontor enten har vært helt stengt for publikumskontakt eller har hatt sterkt reduserte åpningstider. Dette har gjort at den fysiske tilgjengeligheten til Nav for en svært sårbar brukergruppe har vært meget redusert gjennom store deler av pandemien. Dette bekreftes også i en rapport Deloitte har utarbeidet for Bergen kommune ⁴.

Sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen er samfunnets siste sikkerhetsnett. Det er svært viktig at det siste sikkerhetsnettet er tilgjengelig for brukerne i en langvarig krisesituasjon. Det er mange som av ulike grunner ikke har tilgang til digitale verktøy eller har tilstrekkelige digitale eller språklige ferdighet til å kontakte Nav kun gjennom digitale kanaler. Helsetilsynet ber derfor om at kommisjonen i sitt videre arbeid har fokus på de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen er tilgjengelige og opprettholder sin samfunnsfunksjon.

For øvrig støtter Helsetilsynet kommisjonens anbefaling om at arbeids- og velferdstjenester bør vurderes inkludert i listen over viktige og kritiske samfunnsfunksjoner i kriser av langvarig art.

Konsekvenser av pandemien for brukere med behov for sammensatte tjenester

Koronakommisjonens rapport beskriver i kapittel 33 ulike sider ved pandemiens helsemessige konsekvenser, og i 33.2.5 omtales konsekvenser for personer med funksjonsnedsettelse. Statens helsetilsyn har fra starten av koronapandemien vært opptatt av konsekvenser pandemien har for sårbare grupper i samfunnet, inkludert brukere med behov for sammensatte tjenester.

I samarbeid med Brukerrådet i Helsetilsynet ble det derfor i 2020 utviklet en brukerundersøkelse ⁵ som ønsket å belyse hva endringene i tjenestene som har forekommet under pandemien har hatt for brukere, pasienter og pårørendes helse og livskvalitet. Vi så her blant annet at over halvparten av de som besvarte spørreundersøkelsen hadde opplevd å motta mindre tjenester enn før pandemien, og om lag en tredjedel oppga at helsen ble dårligere. Halvparten av de som besvarte undersøkelsen oppga at livskvaliteten ble dårligere. For mange av deltakerne i undersøkelsen var tilgangen på tjenester noe som vedvarte inn i høsten 2020, og en konsekvens av mangelen på tjenester har vært at en stor andel av pårørende har måttet gi langt mer bistand under pandemien enn de tidligere har måttet gjøre.

Graden av medvirkning og informasjon om endringene til tjenestetilbudet blir beskrevet som mangelfull.

Det er vår vurdering at koronapandemiens konsekvenser gir grunn til bekymring for de mest sårbare brukerne av helse- og omsorgstjenestene. Vi ønsker igjen å understreke den ønskede forholdsmessigheten mellom smitteverntiltak og konsekvenser disse kan ha, da med særlig fokus på brukere med sammensatte tjenester, men alle sårbare grupper er relevante å vurdere i denne sammenhengen.

Som påpekt i koronakommisjonens rapport vil vi vise til at tjenestene har plikt til å ha oversikt over brukere med omfattende og sammensatte tjenester og har plikt til å gjøre fortløpende og individuelle vurderinger av om tjenestene er forsvarlige og i samsvar med de behov brukerne har. I tillegg skal brukere og pasienter motta nødvendig og tilpasset informasjon og har rett til å medvirke.

Vi ønsker ytterligere å vurdere hvilke konsekvenser pandemien har for brukere og pasienter, og samarbeider nå med OsloMet om en intervjuundersøkelse som kartlegger hvilke erfaringer mennesker med utviklingshemming har med tjenestetilbudet og digitale løsninger under koronapandemien. Her ønsker vi i tillegg å få en bedre forståelse av hvordan pandemien har påvirket helse- og livskvaliteten, og hva som er spesielt sårbart for mennesker med utviklingshemming under pandemien. Rapport fra prosjektet vil bli publisert medio 2021.

Samlet sett vil Statens helsetilsyn oppfordre til at det i vurderinger av helsemessige konsekvenser av pandemien, inkludert konsekvenser for den psykiske helsen og vurderinger av livskvalitet, gjøres særskilte vurderinger av konsekvensene pandemien har for særlig sårbare brukere som eksempelvis brukere med behov for sammensatte tjenester.

Å fange opp sårbare barn og unge

I rapportens kapittel 34 omtales konsekvenser av pandemien for barn og unge, og konsekvenser særlig knyttet til sårbare barn og unge i kapittel 34.2. Kommisjonen viser her til at det tidlig i april 2020 ble uttrykt bekymring for sårbare barn og unge i rapporteringen kommunene gjennomførte til statsforvalterne (da: fylkesmennene).

Kommisjonen viser også til at mange av kommunene rapporterte at de hadde forholdsvis god kontroll på sårbare barn og unge som var kjent for hjelpetjenestene fra før, men at det har vist seg å være langt mer utfordrende å fange opp «ny sårbarhet». Vi ser her at dette kan ha en sammenheng med eksempler på at tjenester som har til oppgave av å identifisere og følge opp sårbare barn har vært midlertidig stengt, redusert eller innholdsmessig endret.

Helsetilsynet vil i oppfølgingen av det å fange opp «ny sårbarhet», eller sårbare barn og unge som ikke er kjent for hjelpeapparatet fra før, vise til at det er utarbeidet en veileder ⁶ som statsforvalterne kan benytte. Veilederen kan benyttes til å se etter behov for å igangsette tilsynsaktiviteter i en eller flere kommuner.

Målet med veilederen er å bidra til at utsatte barn og unge fanges opp og gis hjelp, og vi forventer at det gjennomføres tilsyn når statsforvalteren vurderer det som et hensiktsmessig og nødvendig virkemiddel for å øke sannsynligheten for at utsatte barn og unge identifiseres og følges opp. Veilederen er ment å understøtte vurderingen av om tilsyn er hensiktsmessig, samt gi råd til selve planleggingen og gjennomføringen av et slikt tilsyn. Veilederen er avgrenset til å omhandle helsestasjons- og skolehelsetjenesten som tilsynsområde.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Pål Kristian Molin
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Pål Kristian Molin, tlf. 21 52 99 55

¹ Følge med og følge opp pandemien – informasjons- og kunnskapskilder. Rapport nr. 2. Rapport fra Helsetilsynet 5/2020.

² Barn og unge på barneverninstitusjon under koronapandemien – gjennomgang av 254 tilsynsrapporter «Eg er dritlei av all koronaen!» Rapport fra Helsetilsynet 3/2021.

³ Pasient- og brukererfaringer med tjenester under koronapandemien 2020. Delrapport: En undersøkelse med individuelle intervju av ungdom med tiltak fra barnevernet. Internserien 2/2021.

⁴ «Forvaltningsrevisjon av sosiale tjenester under covid-19 pandemien» Januar 2021. Rapporten er utarbeidet for Bergen kommune av Deloitte AS.

⁵ Pasient- og brukererfaringer med tjenester under koronapandemien 2020. Samlerapport fra spørreskjemaundersøkelse og fokusgruppeintervju. Samarbeidsprosjekt mellom brukerrådet i Helsetilsynet og Statens helsetilsyn. Rapport fra Helsetilsynet 6/2020.

⁶ Veileder for statsforvalternes tilsyn med om kommunen identifiserer og følger opp utsatte barn og unge under pandemien. Tilsyn med helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Internserien 4/2021.