Høringsuttalelse - oppfølging av forslagene til Tvangslovutvalget

Statens helsetilsyn viser til høringsbrev og høringsnotat 6. juli med departementets oppfølgning av forslagene til Tvangslovutvalget på høring.

Høringsfristen er 8. november.

Høringen er ikke en ny høring av utredningen eller lovforslaget til Tvangslovutvalget (NOU 2019:14), men er avgrenset til å gjelde hvordan denne lovendringen kan gjennomføres på en god måte. Videre ønsker departementet utdypende kommentarer og innspill til noen enkeltspørsmål.

Statens helsetilsyn har avholdt et digitalt møte med statsforvalterne om høringsnotatet. I møtet fremholdt statsforvalterne et vedvarende behov for kompetanse og opplæring om reglene for tvang i helse og omsorgstjenesten.

Innledningsvis finner vi også grunn til å nevne noen vesentlige og helt grunnleggende forhold som vi kommenterte ved høringen av utredningen til Tvangslovutvalget og lovforslaget. Vi fremholdt at utredningen og lovforslaget var vanskelig tilgjengelig. Etter vår vurdering er det også nå ved foreliggende høringsnotat usikkert om tjenestene og virksomhetene har tilstrekkelig forståelse av lovforslaget og konsekvensene av dette for å kunne svare ut implementeringsspørsmålene. Videre er det behov en grundig utredning av lovforslagets økonomiske og administrative konsekvenser. Behovet for en slik utredning henger sammen med en nødvendig forståelse av lovens innhold og konsekvenser.

1.0 Økonomiske og administrative konsekvenser ved forslaget er ikke tilstrekkelig utredet og framstår som usikre

Departementet ber om høringsinnspill om hva som må sikres, tilrettelegges og som forutsetningsvis må være på plass før gjennomføring og ved iverksettelse av tvangsbegrensningsloven. De er ikke gitt signaler om at de økonomiske og administrative konsekvensene for tjenestene og virksomhetene skal utredes nærmere før lovforslaget skal oversendes Stortinget. Høringsinstansene blir bedt om utdypende informasjon om forutsetninger, sårbarheter og konsekvenser. Det fremgår at innspillene fra denne høringen vil måtte vurderes i de årlige budsjettprosessen. Omfang, innhold og den samlede betydning av spørsmålene på sidene 10 og 11 i høringsnotatet viser etter Helsetilsynets mening behovet for at det må gjennomføres en utredning av de økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget.

Etter Helsetilsynets vurdering innebærer spørsmålene betydelig usikkerhet knyttet til en forsvarlig innføring av loven. Denne usikkerheten er særlig knyttet til innføring av lovforslagene når disse holdes opp mot behovet for personell, lokaler, økonomi og ressurser. Det er utfordrende å overskue konsekvenser av lovforslaget for den enkelte tjeneste som del av et samlet «hele». Blant annet vil mindre bruk av tvang og riktig bruk av tvang stille krav til økt faglighet og personellressurser.

Etter Helsetilsynets vurdering må de økonomiske og administrative konsekvensene utredes før innføring av loven. Slik det nå fremstår blir ikke dette utredet med unntak av den nye kontrollordningen hvor det bebudes i høringsnotatet at det skal gjennomføres en utredning for denne ordningen.

Helsetilsynet finner grunn til å understreke at redusert bruk av tvang ikke vil medføre økonomiske innsparinger. Det vil kreve økning av personale med kompetanse, nye og bedre bygninger og fremfor alt økt omfang av tilrettelagte tjenester og tiltak i kommunen så som bolig, oppfølgning av tjenestene og meningsfulle aktiviteter og mulig økt behov for plasser i sikkerhetsavdelinger.

2.0 Lovforslagets betydning for implementeringen

Spørsmålene om implementering forutsetter at høringsinstansene har en forståelse av lovforslaget, inkludert kan overskue vesentlige konsekvenser av endringene. Dette med bakgrunn i at implementeringstiltak må ses sammenheng med og stå i forhold til de utfordringer som lovforslaget reiser.

Helsetilsynet fremholdt i høringen av NOU 2019: 14 at utredningen og lovforslaget var vanskelig tilgjengelig. Vi viste blant annet til at «diskusjon om lovforslaget i media og under konferanser har ofte handlet om at utredningen og lovforslaget er komplekst og at de ikke er lest og forstått på en riktig måte. Dette illustrerer etter Helsetilsynets vurdering et alvorlig og grunnleggende problem med utredningen og lovforslaget. Utredningen og lovforslaget som er på høring leses ikke i sin helhet eller på samme måte av de som er opptatt av saksfeltet. Dette utgjør både et pasient- og brukersikkerhetsproblem og et rettssikkerhetsproblem for pasienter, brukere, pårørende og for tjenesteutøvere ved en senere anvendelse av forslaget til lov.»

Etter vår vurdering illustreres dette gjennom høringsuttalelsene til utredningen av NOU 2019 nr. 14 og lovforslaget. Det kan være grunn til å reflektere over det som departementet beskriver som hovedtilbakemeldingene i notatets punkt. 5.5 om at det var stort sprik i tilbakemeldingene til nesten alle forslagene.

Departementet har lagt ved en foreløpig revisjon av utvalgets lovforslag kapittel 1 og 5, som et innspill til hvordan lovteksten kan bli lettere tilgjengelig. Helsetilsynet vurderer forslagene som en forbedring, men finner fortsatt lovforslaget som vanskelig tilgjengelig, krevende og omfangsrikt.

Etter vår vurdering er det fortsatt vanskelig å forstå endringene og overskue hvilke konsekvenser endringene har for alle som er eller vil bli berørt av loven. Det vil si for pasienter og brukere, tjenestene og virksomhetene, men også for kontrollinstanser og tilsynsmyndigheter. Mye taler også for at mange tjenester og virksomheter ikke har hatt kapasitet og anledning for å svare ut denne høringen under pandemien. Dette gir grunn til bekymring for om det er mulig å tilrettelegge for en forsvarlig implementering, der både rettssikkerhet og pasient- og brukersikkerhet blir ivaretatt. Særlig tatt i betraktning at det også er et behov en grundig utredning av de økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget.

Det er behov for en samlet lesing av utredningen, lovforslaget og foreliggende høringsnotat. For å kunne svare på departementets spørsmål om implementering i høringsnotatet og vurdering av spørsmål om delvis iverksettelse, er det en nødvendig at tjenestene og virksomhetene har en forståelse av hva loven skal gå ut på. Ledere og de som skal svare ut høringen, må forutsetningsvis ha en forståelse av hvilke konsekvenser loven vil få for egen tjeneste og konsekvenser som følge av endringer i andre tjenester. Hvilke behov for mer og flere andre tjenester og frivillige tiltak mv vil det for eksempel være behov for i kommunal sektor som følge av endringer i spesialisthelsetjenesten? De som skal svare ut spørsmålene fra departementet må beherske utvalgets lovutkast og utredningen på en tilstrekkelig måte.

2.1 Hvordan kan lovendringene implementeres og gjennomføres på best mulig måte?

Departementet har bedt høringsinstansene om å vurdere hvordan lovendringene kan gjennomføres på en best mulig måte og i høringsnotatet s. 10 -11 er det listet en mengde spørsmål om hvilke forutsetninger og tiltak som må etableres, sikres og være på plass mv for å sikre en trygg og god gjennomføring av nytt regelverk.

Det er tjenestene, virksomhetene og fagmiljøene som er nærmest til å besvare flere av spørsmålene listet på sidene 10 og 11 i høringsnotatet. Et grunnleggende premiss er som nevnt at de forstår hva som forventes og kreves av dem ved den nye tvangsbegrensingsloven. Vi mener imidlertid at vår erfaring fra veiledning, saksbehandling, oppfølgning og tilsyn med tjenesteområdene generelt og tvang spesielt har betydning for implementeringstiltak ved iverksettelse av nytt regelverk.

2.2. Behovet for bred faglig kompetanse for å redusere og unngå bruk av tvang

Regulering av tvang setter rammen for når tvangstiltak kan anvendes, men har samtidig som formål om å redusere og unngå bruk av tvang. God faglig kompetanse på alle fagområdene som lovforslaget skal dekke, er en forutsetning for å oppnå dette formålet. Opplæringstiltak knyttet kun til selve loven har derfor begrenset verdi om ikke personellet også får kunnskap om hvordan tvang kan forebygges og unngås. Samtidig er det kjent at det innenfor enkelte tjenester er mangel på faglig kompetanse. For eksempel oppfylles ikke kompetansekravene i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, jf. utstrakt bruk av dispensasjoner fra utdanningskravet etter hol. § 9-9.

Det er også viktig å understreke behovet for at personell som har spisset kompetanse ut fra dagens regelverk, også vil trenge opplæring når nytt regelverk skal settes ut i livet.

2.3 Opplæring om regelverket

Etter Helsetilsynets vurdering må det sikres at implementeringen er tydelig forankret i alle nivåer av ledelse, og at opplæring og kompetansehevende tiltak favner alle som er involvert, fra ledere til vedtaksansvarlige spesialister til profesjonelle og ufaglærte utførere av tjenester der bruk av tvang kan bli en jevnlig problemstilling.

Vi viser til at et det ble iverksatt omfattende opplæringstiltak ved innføring av sosialtjenesteloven kap. 6A (nå helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9), samt for innføring av pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. I tillegg har statsforvalterne i ettertid gitt jevnlig opplæring, råd og veiledning. Likevel viser våre tilsynserfaringer et betydelig og vedvarende behov for oppæring og kompetanse når det gjelder innhold, forståelse og praktisering av ny tvangslovgivning

Fra fylkesmennenes tilsyn med tvungen somatisk helsehjelp til pasienter i sykehjem som ble gjennomført i 103 kommuner i 2011 og 2012 oppsummerte vi med at «Tilsynet avdekket utstrakt bruk av tvang i strid med regelverket og viste at lovbestemmelsene ikke var godt nok kjent og innarbeidet i praksis». Våre erfaringer er gjengitt i NOU 2019:14 under punkt 6.5.2. Statsforvalterne har gjennomført en rekke tilsyn med dette temaet i ettertid og funnene er fortsatt de samme.

Det er også i tilsyn med tjenester til personer med psykisk utviklingshemming avdekket manglende kunnskap om reguleringen av bruk av tvang og makt overfor denne gruppen.

Tilsynserfaringene er videre sammenfallende med evalueringer av lovverket som er gjort på disse områdene.

Behovet for kompetanse og opplæring viser seg også ved endringer av enkeltbestemmelser og innføring av nye vilkår. Endringer i psykisk helsevernloven og innføring av krav til vurdering av samtykkekompetanse i 2017 har i praksis vist seg svært utfordrende å implementere. Tilsynserfaringer har vist at dette har vært medvirkende til alvorlige hendelser og medført pågående økt risiko for at nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse ikke blir vurdert fordi pasienten blir vurdert som samtykkekompetent.

Etter Helsetilsynets vurdering er det viktig å være oppmerksom på og legge vekt på at ulike deler av helsetjenesten og helsepersonell i dag i all hovedsak forholder seg til et betydelig mindre omfattende regelsett gjennom et kapittel i pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A eller et kapittel i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Også for tvungent psykisk helsevern handler det om å anvende et mindre antall bestemmelser og vilkår. Tjenesten har i dag et mer tilgjengelig regelverk for de fleste av de problemstillinger som de møter i sitt arbeid, knyttet til å sørge for forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Virksomheter og tjenesteutøvere vil med den foreslåtte lovendringen måtte sette seg inn i et helt nytt og mer komplekst regelverk, noe som vil skape store utfordringer og uforutsigbare konsekvenser for implementering og omsetting av lovverk til praktisk utøvelse av helsehjelpen i de ulike delene av helse og omsorgstjenestene.

Behovet for opplæring og kompetanse forsterkes ved lovforslagets gjennomgående bruk av skjønnsmessige ord og uttrykk fremfor mer presise kriterier og vilkår.

2.4 Tilrettelegging for forståelig veiledning og harmonisert praksis.

Det er viktig at det utarbeides både rundskriv med kommentarer til de enkelte bestemmelser for å bidra til rett forståelse av loven for pasienter, brukere og tjenester, samt oppdaterte faglige retningslinjer for god praksis der lovendringene medfører endringer i dagens praksis. Loven gir i liten grad veiledning til hva tvangen kan gå ut på og hva som skal erstatte tvangen.

Dagens krav til ledelse og kvalitetsarbeid i helse- og omsorgstjenesten legger i utgangspunktet til rette for en styrt implementering, men dette er i seg selv ikke tilstrekkelig når en ny praksis skal ta form.

Etter vår vurdering er det en forutsetning at sentrale helsemyndigheter bidrar til og tilrettelegger for en harmonisert etterlevelse av regelverket. For å unngå uklarheter og ulik praktisering bør slike tiltak foreligge før ikrafttredelse av de nye bestemmelsene. Aktuelle tiltak vil blant annet være faglige veiledere, rundskriv, opplæringsprogrammer og maler for saksbehandling.

Det vil videre være behov for sentraliserte tiltak både under og etter implementeringsfasen, slik at sentrale myndigheter kan understøtte målet om mest mulig lik praksis og behandling i helsetjenesten. De nasjonale veilederne må være konkrete og praksisnære. Nytt lovverk må oversettes til lettfattelig, praksisnært «klarspråk» tilpasset de man skriver for. Et viktig formål med nye veiledere må være at virksomhetens ledere, vedtaksansvarlige og utførere av tvang forstår hva som forventes av dem for å begrense tvang og utøve riktig bruk av tvang, og at ansvar og oppgaver i hele tiltakskjeden tydeliggjøres.

Selve saksbehandlingen bør være tilrettelagt med elektroniske maler og verktøy som er utformet slik at saksbehandlere og vedtaksansvarlige gjennom den etablerte løsningen ledes og støttes gjennom alle skritt som er nødvendig for å bidra til effektiv saksbehandling og rett og tilstrekkelig opplyst avgjørelse.

Videre er det etter Helsetilsynets vurdering viktig å utvikle elektroniske systemer for registrering av beslutninger, vedtak og gjennomføring av tvang for oversikt og oppfølgning både lokalt i tjenestene og for sentrale myndigheter. Slike planlagte og utviklede gjennomgående systemer og registreringer er også et viktig element for følge med på om loven og praksisendringer får alvorlige oversette og utilsiktede konsekvenser, og for at nødvendige og egnede korrigerende tiltak kan iverksettes så raskt som mulig ved behov.

2.5 Identifisering og overvåkning av nye gråsoner og mulige negative konsekvenser for sårbare grupper.

Tvangsbegrensingsloven vil ha helsemessige konsekvenser for pasienter og brukere, samtidig som loven vil kunne innebære økt belastning for pårørende og samfunnet.

De vurderinger og beslutninger som helse- og omsorgspersonell må ta om pasienten eller brukeren motsetter seg tjenester, innebærer både faglige, juridiske og etiske utfordringer. Pasientens eller brukerens situasjonen kan være kompleks, samtidig som konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning pasienten eller brukeren. Bruk av tvang er etter dette et særlig risikoområde, noe som helsemyndighetene, helsetjenestene, virksomhetene og utøvere må ta med seg både i implementeringsfasen og i gjennomføringen av nytt regelverk. Dette forsterkes av tidligere påpekt utfordring og bekymring knyttet til lovforslagets kompleksitet.

Innføring av loven kan få hittil oversette og utilsiktede negative konsekvenser. Det blir viktig at både sentrale myndigheter og ledelsen for virksomhetene følger med på slike mulige konsekvenser, og at det legges til rette for at særlig utsatte grupper og nye «gråsoner» kan identifiseres så raskt som mulig. Føringene om begrensing av tvang og krevende forståelse av regelverket taler for at forslaget kan utfordre både pasientsikkerheten og samfunnsvernet og gi mulig større belastninger på pårørende, samfunn og politi.

Vi vet at det med eksisterende lovverk allerede foreligger en høy risiko for at sårbare personer som har rus og/eller psykiatriproblemer med alvorlig egenomsorgssvikt og manglende atferdskontroll, ikke får nødvendig helsehjelp og at pårørende og personens omgivelser utsettes for store belastninger som følge av dette. For disse gruppene, men også for andre potensielt utsatte grupper, er det viktig å følge med på om loven og praksisendringer får alvorlige hittil oversette og utilsiktede konsekvenser

En tilsynserfaring fra alvorlige hendelser med akutt selvmordsfare ved høyrisikotilstander som alvorlig depresjon med psykotiske symptomer/agitert depresjon, er at samtykkekompetanse vektlegges og at vurdering av farevilkåret (for eget liv) ikke blir gjennomført eller dokumentert. Etter Helsetilsynets vurdering kan en ytterligere begrensning av adgangen til å iverksette relativt kortvarig tvang i den mest akutte fasen, medføre økt risiko for økt forekomst av selvmord i denne sårbare gruppen.

Departementet bør også være oppmerksomme og følge med på om implementeringen av nytt lovverk ytterligere innskrenker helsevesenets mulighet til tidlig oppdagelse og intervensjon overfor sårbare personer med uavklart psykisk helsetilstand som har vist bekymringsfull atferd ute i samfunnet, og som uttrykker motstand mot helsehjelp eller unndrar seg kontakt med hjelpeapparatet. Samfunnsvernet vil også kunne utfordres ved ytterligere begrensninger i muligheten til å behandle og medisinere pasienter med fra før kjent alvorlig voldsutøvelse under påvirkning av høyrisikotilstander for vold, som paranoide forfølgelsesvrangforestillinger og/eller voldsbefalende stemmer.

3.0 Høringsinnspill i tilknytning til enkelte av forslagene.

Helsetilsynet har noen kommentarer til enkelte av de forslag som departementet ønsker vurdert:

3.1 Forbud for mekaniske innretninger i nødsituasjoner

Etter Helsetilsynets vurdering bør det ikke innføres et absolutt forbud for mekaniske innretninger i nødsituasjoner og følgelig heller ikke knyttes til tidspunkt noen år frem i tid.

Departementet uttaler at «Forslaget vil sannsynligvis kreve mer personell, flere kompetansehevende tiltak og etablering av gode alternativer. Departementet ber om høringsinstansenes særskilte vurdering av dette forslaget, og av hvordan man kan sikre god og trygg håndtering av nødssituasjoner samtidig som det legges til rette for redusert bruk av mekaniske innretninger».

Som ved høringen av utredningen anser Helsetilsynet at erfaring fra for eksempel Lovisenberg Diakonale sykehus viser at det er gode muligheter for betydelig reduksjon i bruk av mekaniske innretninger der det legges til rette for det, men vi finner grunn til å advare mot et absolutt forbud av mekaniske innretninger i nødsituasjoner.

Det vil i akuttpsykiatrien jevnlig være pasienter med tilstander og situasjoner der konfliktdempende teknikker og fastholding ikke vil være tilstrekkelig. Det kan være pasienter som er ruset, ofte menn, som forbigående vil være preget av forvirring, manglende atferdskontroll, svært høy aggresjon og hvor kortidsvirkende dempende psykofarmaka ikke har effekt. Det kan også være paranoid psykotiske pasienter med høyt nivå av frykt og innbilte forstillinger om å være i livsfare, som i ekstrem kamp-flukt modus vil kunne utgjøre en reell fare for mennesker i sine nære omgivelser. Dette er tilstander som vil kunne vedvare inntil rusens virkning har avtatt eller de er adekvat behandlet med antipsykotika over noe tid, og hvor fastholding som eneste lovlige virkemiddel vil kunne sette liv og helse i fare. Hvis man ser dette i sammenheng med forslaget om innskrenkning i den generelle adgangen til å etablere tvungen undersøkelse og behandling, herunder adgangen til å tvangsmedisinere, vil tidlig intervensjon bli vanskeligere og i mange tilfeller lovstridig så lenge pasienten utrykker motstand mot helsehjelp. Et sannsynlig scenario etter det samlede lovforslaget er at man ute i samfunnet og i akuttpsykiatrien vil ta imot et økende antall pasienter som har utviklet forverring av sin psykiske tilstand og symptomer over tid og hvor adgangen til å intervenere først har slått inn i det øyeblikket de har fremviser atferd der de åpenbart er til fare for seg selv og andre. Et absolutt forbud noen år frem i tid kan med andre ord ha flere mulige negative konsekvenser som angår pasientsikkerheten, sikkerheten for ansatte, andre inneliggende pasienter og samfunnsvernet.

En mulig negativ konsekvens vil være økt tilstedeværelse av politi og vektere i avdelingene, og økt fokus på «muskler» og fysisk styrke når man rekrutterer helsepersonell. Man kan også se for seg økt risiko for at akutt psykisk syke havner på glattcelle og i fengsel i stedet for å ivaretas på forsvarlig vis i psykisk helsevern.

Et totalt forbud vil oppsummert kunne få utilsiktede negative konsekvenser for pasienter og helsepersonell. Helsetilsynet er derfor av den oppfatning at det er vanskelig å tenke seg et konkret tidspunkt for utfasing, med et estimert tidspunkt hvor et absolutt forbud vil være forsvarlig. Selv om det etableres mer omfattende og bedre alternativer med bedre egnede lokaler og med mer kvalifisert og trent personell, er det vanskelig å se for seg et absolutt forbud for mekaniske innretninger i nødsituasjoner som kan knyttes til et konkret tidspunkt noen år frem i tid.

3.2 Adgang til bruk av mekaniske innretninger med omsorgsformål.

Helsetilsynet støtter departementets tilslutning til utvalgets forslag om adgang til bruk av mekaniske innretninger med omsorgsformål. Vi viser i denne sammenheng til at det allerede foreligger erfaringer med et forbud mot slike innretninger, jf. de midlertidige bestemmelsene i sosialtjenesteloven kapittel 6A. Helsetilsynet støtter videre en arenauavhengig tilnærming i bruk av mekaniske innretninger med omsorgsformål.

4.0 Andre spørsmål - Krav til skjermingslokaler og tilsyn

Statens helsetilsyn har merket seg høringsnotatets omtale av rapporter og anbefalinger fra Ukom og Sivilombudet. Ukom anbefaler blant annet at loven stiller mer spesifikke krav til den fysiske utformingen av skjermingslokalene enn tilfellet er i dag og at det fastsettes en normerende minstestandard for fysisk utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet som beskriver hvordan pasientrom skal innredes, eksempelvis med fargebruk, møbler og utstyr.

Videre har vi merket oss at departementet mer generelt i kap. 1 opplyser at:

«Departementet har registrert at mange høringsinstanser i sine høringssvar til Tvangslovutvalgets utredning har pekt på at flere av lovforslagene vil kreve mer helsepersonell med rett kompetanse, forbedret bygningsmasse og økte ressurser til kommunene. Disse innspillene vil måtte vurderes i de årlige budsjettprosessene.»

Statens helsetilsyn ønsker å fremheve at et virkningsfullt tilsyn krever klar og tydelig regulering, herunder krav til lokaliteter, utforming mv. Ved å vise til at innspill knyttet til blant forbedret bygningsmasse vil måtte vurderes i årlige budsjettprosesser skaper dette ekstra uklarhet og usikkerhet når det gjelder hvilke rettslige normer som gjelder og innholdet av dem for de ansvarlige virksomheter, men også for tilsyn og kontrollorganene.

På denne bakgrunn bør departementet tydeliggjøre hvordan anbefalingene til Ukom og Sivilombudet om rettslige og mer spesifikke krav til fysisk utforming av skjermingslokaler blir fulgt opp og forventes eller kreves håndtert av tjenestene.

5.0 Særskilt om kontrollordninger

Det fremgår av høringsnotatet at departementet vil legge Tvangslovutvalgets forslag til felles ordning for overprøving og kontroll med statsforvalterne og de nye tvangsbegrensningsnemndene som de sentrale kontrollorganene til grunn i det videre arbeidet med tvangslovgivningen.

Oppgavene til fylkesmannen beskrives i NOU 2019:14 under 8.5.7.3 og i boks 28.2. Oppgavene til tvangsbegrensningsnemndene beskrives under 8.5.7.4 og i boks 28.3, jf. lovforslaget §§ 10-2 og 10-5.

Når det gjelder kontrollordningen fremgår i høringsnotatet under punkt 6.10.5 at:

«Etablering av tvangsbegrensningsnemndene og statsforvalterens nye rolle vil kreve betydelige organisatoriske endringer og etablering av nye saksbehandlingssystemer. Dette vil trolig også ha vesentlige økonomiske konsekvenser, særlig i etableringsfasen, sannsynligvis også over tid. Før det tas en endelig beslutning om det nye overprøvingssystemet, må det derfor gjennomføres en grundig utredning av de økonomiske og administrative konsekvensene.»

Statens helsetilsyn er enige at den nye kontrollordningen vil kreve betydelige organisatoriske endringer og ha vesentlige økonomiske konsekvenser. Etter vår vurdering vil den nye kontrollordningen ha vesentlige økonomiske konsekvenser over lang tid.

Erfaringene med innføring av regler om tvang og utfordringene med å sikre kompetanse og etterlevelse i tjenestene tilsier at oppgavene til kontrollorganene vil være betydelige over lang tid.

Sikring av kompetanse i selve kontrollorganene er også viktig. Ordningene fremstår med innebygde svakheter knyttet til å rekruttere, utvikle og beholde personell og kompetanse.

Etter forslaget skal statsforvalterne gå mindre inn i sakene enn i dag, mens den mer grundige og reelle kontrollen tilligger tvangsbegrensningsnemdene. Statsforvalterne skal ivareta formell kontroll, tilrettelegge for tvangsbegrensningsnemndene, ivareta kontortekniske funksjoner, etablere og drifte system for saksbehandling og arkiv som vil innebære et annet kompetansebehov enn for dagens situasjon. Dette fremstår som en sårbar ordning for å rekruttere og beholde kompetent personell for de andre oppgavene knyttet til veiledning, saksbehandling og tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Oppgavene og etablering av kompetanse henger sammen. Ved å redusere grundigheten og viktigheten ved kontroll av vedtak med mere legger ikke dette til rette for utvikling av kompetanse for veiledning og tilsyn med tjenestene. Desto mindre man driver med saksbehandling jo mindre kvalifisert er man til å veilede, og det kommer til å bli et svært stort behov for veiledning.

Den formelle kontrollen som er foreslått fremstår med en begrenset forventning til innholdet av denne. Kontrollen er av utvalget estimert til 15-20 minutter for å gjennomgå vedtak.

Dagens forventing fra Helsetilsynet og erfaringene med statsforvalterenes forhåndskontroll etter pbrl. § 4A-8 er at det brukes mer tid og utvises mer grundighet knyttet til innhold og omfang av forhåndskontroll enn hva som kan gjøres i løpet av 15-20 minutter. Oxford Research har også tidligere gitt uttrykk for at statsforvalterne bruker mye tid på dagens forhåndskontroll. På side 10 i sammendraget av deres rapport om vedtak, fremgår det at de bruker like mye tid på innledende kontroll og at denne er like grundig som etter kravene for etterfølgende kontroll § 4A-8.

Videre er kontrollordningen etter forslaget basert på at medlemmene i tvangsbegrensningsnemndene oppnevnes for en periode på 4 år og med adgang til en gjenoppnevning før karantene. Etter Helsetilsynets vurdering innebærer dette en betydelig utfordring knyttet til å rekruttere kompetente medlemmer av nemndene og for å sikre at de innehar tilstrekkelig juridisk og faglig kompetanse til enhver tid for å løse oppgavene innen sitt tildelte geografiske område.

Det fremgår ikke hvordan og hvem som skal utrede de økonomiske og administrative konsekvensene av det nye overprøvings- og kontrollsystemet. I tillegg til oppgavene til de nye tvangsbegrensingsnemndene og statsforvalternes oppgaver, antas det at en sentral enhet vil ha overordnede oppgaver ovenfor nemndene og statsforvalterne. Selv om nemndene er uavhengige vil de som fremholdt av Helsedirektoratet, trenge et overordnet nivå slik som kontrollkommisjonene har i dag.

Ved henvendelse til departementet fikk vi opplyst at utredning av de økonomiske og administrative konsekvenser for kontrollordningen ikke er påbegynt. Departementet vil gi et oppdrag i tildelingsbrevet til Helsedirektoratet for 2022 om at de i samarbeid med blant andre E-helsedirektoratet, Helsetilsynet og statsforvalterne utreder konsekvenser og løsninger.

Det er viktig at statsforvalterne blir involvert i denne utredningen, blant annet for å få frem risiko og sårbarheter ved innføring av den nye kontrollordningen og sikre nødvendig håndtering av slik risiko.

6.0 Oppsummering av Helsetilsynets merknader og innspill

• Det er grunn til bekymring om det finnes tilstrekkelig forståelse av lovforslaget innen virksomhetene i helse- og omsorgstjenestene når det nå ønskes innspill om hvordan endringene kan gjennomføres.
• Tilsynserfaringer tilsier at det vil være et langvarig behov for tydelig forankring i ledelse, kompetanse, opplæring og evaluering ved implementering av en ny
• Tilsynserfaringer tilsier behov for at ledere følger med på, og gjennomfører gode risiko- og sårbarhetsanalyser med tanke på identifisering av utsatte grupper og om innføring av loven får utilsiktede konsekvenser i form av manglende omsorg og helsehjelp og nye/oversette «gråsoner» med betydning for pasientsikkerheten, pårørendebelastning og samfunnsvernet.
• Det foreligger en betydelig usikkerhet knyttet til en forsvarlig innføring av loven.
• De økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget må utredes før innføring av loven. Dette er ikke tilstrekkelig utredet. Høringsinstansene blir bedt om utdypende informasjon av forutsetninger, sårbarheter og konsekvenser av implementeringen av lovforslagene, men det blir ikke gitt signaler om at de økonomiske og administrative konsekvensene for tjenestene skal utredes med unntak av kontrollordningen.
• Det bør ikke innføres et absolutt forbud for mekaniske innretninger i nødsituasjoner og dette bør heller ikke innføres på et tidspunkt noen år frem i tid.
• Vi støtter behovet for en særskilt bestemmelse om adgang til å bruke mekaniske innretninger for omsorgsformål.
• Departementet bør tydeliggjøre hvordan anbefalingene til Ukom og Sivilombudet om rettslige og mer spesifikke krav til fysisk utforming av skjermingslokaler blir fulgt opp og forventes håndtert av tjenestene. Helsetilsynet vil fremheve at et virkningsfullt tilsyn krever klar og tydelig regulering, herunder krav til for lokaliteter, utforming m.v.
• Helsetilsynet viser til vår telefonhenvendelse til departementet knyttet til utredningen av de økonomiske og administrative konsekvensen for kontrollordningen hvor departementet opplyste at de ville gi et oppdrag i tildelingsbrevet til Helsedirektoratet for 2022 om at de i samarbeid med blant andre E-helsedirektoratet, Helsetilsynet og statsforvalterne om utredning av konsekvenser og løsninger. Det er viktig at statsforvalterne blir involvert i denne utredningen, blant annet for å få frem risiko og sårbarheter ved innføring av den nye kontrollordningen og sikre nødvendig håndtering av slik risiko.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Pål Børresen
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Pål Børresen, tlf. 21 52 99 67 Kopi: Landets statsforvaltere

Høringsuttalelse NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven

20.12.2019