Underernæringsretningslinjen - høring

Vurdering av risiko for underernæring skal inngå i undersøkelses-, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten

Det er positivt at anbefaling 1 er konkret på hvem som skal vurderes for risiko for underernæring i spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester.

Anbefaling 1 bærer preg av å både skulle ivareta det å presentere noe overordnet om ernæring/underernæring ved bl.a. å beskrive hva kvalitetsindikatorene viser og funn fra Deler av dette kan alternativt bli presentert i en form for innledning. Anbefaling 1 henger tett sammen med anbefaling 3 og 4. Kulepunktene i anbefaling 1 kan alternativt tas inn i anbefaling 3 og 4.

Vi stiller spørsmål ved at dagaktivitetstilbud er avgrenset til bare å omfatte tilbudet for hjemmeboende personer med demens. Dagtilbud for andre personer (f.eks. eldre, personer med funksjonsnedsettelser, personer med psykiske problemer og/eller rusmiddelmisbruk), er også viktige arenaer for å avdekke risiko for underernæring i utsatte grupper. Vi mener at dette punktet bør bli utvidet til også å omfatte dagtilbud ut over det hjemmeboende personer med demens får. Særlig viktig er det for de som ikke har andre helse- og omsorgstjenester fra kommunen.

Det er positivt at det som del av implementeringen av retningslinjen skal opprettes kvalitetsindikatorer om ernæring for spesialisthelsetjenesten. Kvalitetsindikatorene i de kommunale tjenestene fanger bare opp personer over 67 år. En slik avgrensning ekskluderer viktige grupper med risiko for underernæring, og det bør vurderes om dette er en avgrensning som skal opprettholdes. Vi anser det som vesentlig at både gjennomført risikovurdering og utarbeidet tiltaksplan blir registrert som del av kvalitetsindikatorene. Det sier imidlertid ikke noe om planen er gjennomført og om pasientens/brukerens ernæringssituasjon er forbedret.

Kravet til forsvarlighet, både for det enkelte helsepersonell og virksomhet, beskrives mest utdypende under denne anbefalingen. Vi mener at forsvarlighetskravet til virksomheter må beskrives enda tydeligere. Blant annet bør det fremkomme at virksomheten har ansvar for å organisere tjenestene slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Videre bør det her omtales plikten ledelsen har til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at omfang og innhold er i samsvar med regelverket, herunder forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Hvis dette skal fungere som en overordnet del bør det også tydelig fremkomme at all helsehjelp i utgangspunktet er frivillig og rettighetene pasienter har for informasjon og medvirkning.

For å vurdere risiko for underernæring anbefales verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool)

Det er positivt at det blir anbefalt ett verktøy for å vurdere risiko for underernæring, og som kan brukes på alle nivå og i de ulike Retningslinjen gir god veiledning til bruk av verktøyet.

Risiko for underernæring skal vurderes ved innleggelse i helse- og omsorgsinstitusjon og ved oppstart av helse- og omsorgstjenester, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg

Det er satt en stram tidsangivelse for når første risikovurdering skal gjøres. Ressursene i tjenestene er presset, men med et såpass enkelt verktøy som MST mener vi likevel det er mulig å få til både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Som nevnt i retningslinjen kan det f.eks. være en del av innkomstsamtalen/innkomstjournal.

Tidsangivelsene for når risikovurderingen skal gjentas er tydelige og bør kunne overholdes på alle nivå og i ulike typer tjenester. Vi har en kommentar til siste kulepunktet. «Regelmessig» er et noe diffust tidsmessig begrep. Det bør tydeligere knyttes til pasient- og brukers behov individuelt og/eller på gruppenivå. Når det blir satt en minimumsgrense kan det i en hektisk hverdag lett bli at det er den man forholder seg til. Pasienter og brukere som får «praktisk bistand i hjemmet innen matomsorg», får det fordi de av ulike grunner har problemer med å opprettholde tilfredsstillende inntak av mat og drikke. Om disse ikke har andre tjenester som ivaretar risikovurdering, kan en tidshorisont på ett år være for lang. Det samme gjelder for personer i risikogrupper som har dagaktivitetstilbud.

Det anbefales at risikovurdering gjennomføres hos allmennlege og ved poliklinikk eller dagbehandling i spesialisthelsetjenesten hos personer med særlig høy risiko for underernæring

Tidsangivelse for å foreta risikovurdering og hvor den skal foretas er klart beskrevet. Det samme er hvilke grupper som faller inn under de med «særlig høy risiko». Som omtalt under anbefaling 3 mener vi det bør vurderes om «minimum årlig» er en for lang tidsangivelse, all den tid det her gjelder personer med «særlig høy risiko for underernæring».

Høringsutkastet plasserer allmennleger/fastleger i en nøkkelrolle. Med tanke på at bare ca. 30 prosent av befolkningen går til fastlege mer enn en gang årlig og at mange kommuner har ustabil fastlegedekningen, vil forventningene til allmennleger/fastlegers tiltenkte rolle være noe urealistisk.

Det er viktig at det løftes frem at rollefordeling mellom kommunale tjenester, spesialisthelsetjenesten og allmennlegen/fastlegen må være avklart når det gjelder hvem som skal foreta risikovurdering og videre ernæringsoppfølging. Det kunne med fordel vært tydeliggjort at det er et lederansvar å ha dette på plass.

Det anbefales at personer som ikke er i risiko for underernæring med jevne mellomrom vurderes på nytt

Under dette punktet blir det beskrevet at personer som ikke tidligere har ønsket å bli risikovurdert rutinemessig bør spørres senere. Dette er viktig, og kunne med fordel vært omtalt også under anbefaling 3 og

For personer i risiko for underernæring skal ernæringsrelevante opplysninger kartlegges

Den praktiske delen av denne anbefalingen er omfattende og gir god veiledning for de som skal bruke retningslinjen i Det vises til mange nyttige lenker for mer og utdypende informasjon og kunnskap. Eksempler på verktøy som kan benyttes ved kartlegging av ernæringsrelevante opplysninger kunne med fordel vært tatt inn. Det ville vært til god hjelp for de ute i tjenestene for å gjennomfør kartlegging.

Det skal etableres en plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring basert på kartlegging av ernæringsrelevante opplysninger

Bruk av begrepet «individuell plan» (IP) innledningsvis kan fort lede oppmerksomhet mot individuell plan (IP) som er lovfestet. Det er ikke sikkert alle med risiko for underernæring/som er underernært skal ha IP etter lovens forstand. Det anbefales å bruke annet begrep, for eksempel individuell ernæringsplan. Hva en slik plan skal inneholde og hvordan den skal kontrolleres, evalueres og eventuelt justeres blir tydelig beskrevet. Det gir god veiledning for de som arbeider direkte med å ivareta pasienter oga brukere med ernæringsutfordringer. Ernæringsfysiologer er en knapphetsressurs både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Virksomhetene kan med fordel utarbeide retningslinjer for når ernæringsfysiolog må konsulteres, slik at denne ressursen blir benyttet der den trengs mest. Dette er i så fall er et lederansvar å få på plass.

Vi har samme innvending her, som under anbefaling 3 og 4, når det gjelder «Regelmessig og minimum årlig» for de to siste kulepunktene i anbefalingen.

Under denne anbefalingen løftes betydningen av å involvere og samarbeide med pasienten frem, og også den alminnelige regelen om samtykke til helsehjelp. Dette er viktig i alt pasientarbeid, og kunne med fordel vært løftet frem tidligere i retningslinjen (som vi også kommenterte under anbefaling 1).

Informasjon om risiko for underernæring, kartlegging av ernæringsrelevante opplysninger og plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring skal dokumenteres i pasientjournalen og videreformidles mellom tjenestenivå

Våre tilsyn viser ofte at dokumentasjon ikke er god nok, og at samarbeid svikter. Retningslinjen beskriver godt både hva dokumentasjonen som minimum bør inneholde og regelverk knyttet til Det bør her også vises til regelverk for videreformidling av taushetsbelagte opplysninger. Vi kan ikke se at dette omtales tilstrekkelig i retningslinjen.

Virksomhetens arbeid med ernæring skal organiseres forsvarlig

Hvordan en virksomhet organiserer og styrer ernæringsarbeidet har stod betydning for kvaliteten på tjenesteytingen til den enkelte pasient og bruker. Det som blir beskrevet i dette kapitlet er grunnmuren som sikrer at ernæringsarbeidet i kommunen og i spesialisthelsetjenesten blir forsvarlig. Ved tilsyn ser vi at det ofte svikter nettopp på det å styre og lede en tjeneste for å sikre kvaliteten. På bakgrunn av dette mener vi det som blir beskrevet i dette kapitlet bør plasseres lengre frem i retningslinjen.

Har du kommentarer til "Metode og prosess"-kapittelet?

Revidert retningslinje skal publiseres digitalt, det medfører tilpasninger i struktur og utforming. Det har sine fordeler og ulemper. En av ulempene er at det blir en del gjentakelser, særlig under Som eksempel kan nevnes omtale av forsvarlighet. Fordelen er bl.a. at hver anbefaling kan leses mer selvstendig. Søkefunksjonen oppleves ikke som veldig god. Den er noe «grovmasket» slik at et søk ikke fører til det man leter, men til en større del av dokumentet, uten at søkeordet fremkommer tydelig. Man må da lese forholdsvis mye i dokumentet for å finne det man konkret søker etter.

Har du andre generelle kommentarer til retningslinjen?

Tittelen på retningslinjen bør være «Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring», slik den benevnes i høringsbrevet. Kortformen som brukes i høringsutkastet, «Underernæringsretningslinjen», underkommuniserer betydningen av å fokusere både på å forebygge og behandle underernæring. I vårt høringssvar bruker vi for enkelthets skyld begrepet «retningslinjen». Kapitlene i høringsutkastet er bra strukturert. Anbefalingene er jevnt over konkrete og tydelige, og det fremkommer om anbefalingen er forankret i regelverket eller om det er faglig anbefalinger (strek anbefaling/anbefaling). De praktiske delene er nyttig for ledere og ansatte som skal benytte retningslinjen i sitt daglige arbeid.

Begrunnelse for anbefalingene inneholder mye nyttig og aktuell informasjon. Aktuelt regelverk må ses i sammenheng for å få den helhetlige forståelsen av hvilken betydning det har for praksisfeltet. Regelverket presenteres i retningslinjen under de ulike anbefalingene og noe omtales flere steder og på noe ulik måte. Det gjør at regelverket kan fremstå fragmentert. Vi mener derfor at det bør være en samlet (kort) omtale av det mest aktuelle regelverket.

Med hilsen

Vigdis Malt Marøy
fagsjef

Wenche Skjær
seniorrådgiver