Innspill til forebyggings- og behandlingsreformen for rusfeltet

Helsetilsynet viser til Helse- og omsorgsdepartementets invitasjon av 20. mai 2022 til å gi skriftlige innspill til forebyggings- og behandlingsreformen på rusfeltet.

Arbeidet med reformen inkluderer alle typer rusmidler og spilleavhengighet. Formålet med reformen er blant annet å redusere negative konsekvenser for individ og samfunn, og særlig å forebygge rusmiddelbruk blant barn og unge.

Helsetilsynet har følgende innspill:

• En forebyggings- og behandlingsreform i rusfeltet må ses i sammenheng med reformarbeid og tiltak utenfor helsetjenesten
• Vanskeligstilte på boligmarkedet bør gis rett til bolig
• Bedre tilgjengelighet til Nav-kontorene for brukere med rusproblemer
• Tydeligere krav til kompetanse blant ansatte i barnevernstjenesten for å kunne kjenne igjen begynnende rusbruk og tilbakefall hos barn
• Barn i barnevernsinstitusjoner trenger et like godt behandlingstilbud for rusproblemer som resten av befolkningen
• Forebyggings og behandlingsreformen for rusfeltet bør understøtte barn med behov for ettervern i barnevernet
• En ytterligere styrking av kartlegging og utredning av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse i helsetjenesten
• Økte krav til ledelse av den enkelte enhet som skal yte en form for tjeneste eller hjelp, for å se egen enhets bidrag i sammenheng med den samlede innsatsen
• Personer med rusproblemer må ha tilgang til lege når de trenger det
• Uten økning i ressursrammen vil økt oppmerksomhet til en gruppe konkurrere om lege- og psykologressurser og kunne fortrenge andre pasientgrupper og områder i kommunen

En forebyggings- og behandlingsreform i rusfeltet må ses i sammenheng med reformarbeid og tiltak utenfor helsetjenesten

Selv om rusvansker kan forstås som et helseproblem, er det ikke alltid helsesektoren som skal stå for tiltakene. Helsetilsynet vil peke på at årsakene til rusproblemer er sammensatte og ofte resultat av ulike faktorer. Mye av det viktigste forebyggings- og rehabiliteringsarbeidet skjer derfor på arenaer utenfor helse- og omsorgstjenesten.

Denne brede forståelsen kommer blant annet til uttrykk i folkehelseloven, som skal bidra til å fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse. Ifølge lovens § 7 har kommunene ansvar for å iverksette «tiltak knyttet til oppvekst- og levekårsforhold som bolig, utdanning, arbeid og inntekt, fysiske og sosiale miljøer, fysisk aktivitet, ernæring, skader og ulykker, tobakksbruk og alkohol- og annen rusmiddelbruk. Kommunen skal gi informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte selv og befolkningen kan gjøre for å fremme helse og forebygge sykdom.»

For at en forebyggings- og behandlingsreform i rusfeltet skal bli virkningsfull er det viktig å se rusforebygging som et felles ansvar for samfunnet og for tjenestene.

Rusvansker må ses fra en rekke ulike vinkler, som helsefaglig, sosialfaglig, juridisk eller fra barnevernet. Tiltakene må komme fra ulike arenaer både utenfor og i helsesektoren. Dette stiller krav både til den statlige og den kommunale styringen av den samlede innsatsen.

Barnevernsreformen

Helse- og omsorgsdepartementet viser i invitasjonen til at forebyggings- og behandlingsreformen for rusfeltet skal ses i sammenheng med Opptrappingsplanen for psykisk helse og Folkehelsemeldingen. Helsetilsynet vil nevne at også Barnevernsreformen (som trådte i kraft 1.1.2022) er viktig i denne sammenhengen. Et av målene for reformen er at kommunene skal styrke arbeidet med tidlig innsats og forebygging i hele oppvekstsektoren, også knyttet til rusproblematikk. Et eksempel på samspill mellom sektorer er Helsedirektoratets retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge (Helsedirektoratet, 2019).

Strategi for økt helsekompetanse

Helsetilsynet mener at det også er viktig å se en forebyggings- og behandlingsreform i rusfeltet i sammenheng med forrige regjerings Strategi for å øke helse-kompetanse i befolkningen (Regjeringen, 2019). God helsekompetanse blant barn- og unge gir dem bedre forutsetning til å treffe sunne livsstilsvalg og til bedre å kunne forstå og nyttiggjøre seg den store mengden med informasjon som de blir eksponert for fra ulike kilder. Personer med rusvansker er en gruppe som kan trenge hjelp til å forstå, bruke og være motivert, til å ta i bruk informasjon og tjenester for å bedre egen helse. Helsetilsynet viser til Helsedirektoratets nasjonale kartlegging på området (Helsedirektoratet, 2021).

Vanskeligstilte på boligmarkedet bør gis rett til bolig

I forbindelse med høringen av Kommunal- og moderniseringsdepartementets forslag til ny boligsosial lov poengterte Helsetilsynet at vanskeligstilte på boligmarkedet bør gis rett til varig bolig (Helsetilsynet, 2021). Bolig er et viktig utgangspunkt for at utsatte personer og deres familier skal få forsvarlige levekår. Bolig har stor betydning for den enkeltes velferd og deltakelse i samfunnet, og er ofte en forutsetning for å kunne nyttiggjøre seg annen hjelp. En forutsigbar bosituasjon er avgjørende for at barn skal få en trygg og god oppvekst.

Helsetilsynet gjennomførte et landsomfattende tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser (ROP-tilsynet) i 2017 og 2018. Tilsynet dreide seg særlig om tilbudet til personer med tyngre rusbruk. Funn fra tilsynet viser at mange av brukerne trenger hjelp til å mestre å bo, men at de fikk lite veiledning om dette. Ettersom brukere ikke har et rettskrav på bolig var tjenesten fra Nav-kontorene begrenset til opplysning, råd og veiledning. Dette ble ofte gitt i form av økonomisk rådgivning. Det ble gitt lite veiledning med sikte på det å mestre å ha en bolig. Etter Helsetilsynets vurdering viser erfaringene fra tilsynet særlig et behov for en lovfesting av retten til et varig sted å bo for personer med alvorlige og vedvarende rusvansker, som ikke selv er i stand til å skaffe seg det.

Bedre tilgjengelighet til Nav-kontorene for brukere med rusproblemer

Helsetilsynet gjennomførte en landsomfattende undersøkelse om tilgjengelighet til sosiale tjenester ved Nav-kontor i 2020 og 2021 (oppsummeringsrapporten er under arbeid). Helsetilsynet fant at mange Nav-kontor hadde svært begrensede åpningstider. Dette henger sammen med at Nav-kontorene har en forventning om at møter skal være planlagt og avtalt på forhånd, og at kontakten i størst mulig grad skal foregå digitalt.

De svært begrensede åpningstidene ved Nav-kontor passer ikke for brukere med alvorlige og vedvarende rusvansker. Disse brukerne trenger å kunne møte opp på Nav-kontoret fysisk og uten avtale på forhånd. For eksempel kan de mangle mobiltelefon eller Bank-ID, som er nødvendig for innlogging på nav.no for å gjøre en timeavtale. Manglende struktur i hverdagen, kognitive utfordringer og andre forhold gjør at de kan ha behov for å møte opp på Nav-kontoret uten timeavtale.

Konsekvensene for brukerne kan være at de ikke får de tjenestene de har rett på og at de i ytterste konsekvens mangler mat og tak over hodet.

Helsetilsynet mener at det er viktig å se på tilgangen til tjenester i Nav for rusmiddelbrukere, som del av en forebyggings- og rusreform.

Tydeligere krav til kompetanse blant ansatte i barnevernstjenesten for å kunne kjenne igjen begynnende rusbruk og tilbakefall hos barn

Helse- og omsorgsdepartementet nevner barn og unge spesielt i invitasjonen til å komme med innspill. Helsetilsynet vil derfor rette oppmerksomheten mot helsetilbudet til barn med rusproblemer som er i barnevernets omsorg.

Det er en betydelig andel av barn som er i barnevernets omsorg som har eller er i risiko for å utvikle rusproblemer. Derfor er det særlig behov i barnevernsinstitusjoner for kompetanse for å kjenne igjen både nyoppstått rusbruk og tilbakefall.

Helsetilsynet har erfart at det kan skje at rusproblemer ikke blir fanget opp i barnevernsinstitusjoner (Helsetilsynet, 2020a).

Helsetilsynet etterlyser tydeligere krav til kompetanse blant ansatte i barnevernstjenesten til å kjenne igjen begynnende rusbruk og tilbakefall hos barn.

Barn i barnevernsinstitusjoner trenger et like godt behandlingstilbud for rusproblemer som resten av befolkningen

Barnevernet har hjemmel til å plassere barn uten eget samtykke for å behandle alvorlige atferdsvansker og rusmiddelmisbruk (Barnevernloven § 4-24). Barn som trenger det, skal få behandling for rusmiddelmisbruk i disse institusjonene. Slik Helsetilsynet kjenner det er det få krav knyttet til helsefaglig kompetanse og samarbeid med ordinær behandling for rusproblemer – tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) – her. Helsetilsynet fant i gjennomgangen av to hendelser (Helsetilsynet, 2020) at barn i barnevernsinstitusjoner ikke fikk et like godt behandlingstilbud for sitt rusmiddelmisbruk, som TSB-tilbudet til resten av befolkningen. I de to konkrete sakene fant vi at barna utviklet et alvorlig rusproblem mens de var under barnevernets omsorg. For begge ble rusproblemet erkjent for sent, de fikk i svært liten grad behandling og risiko for tilbakefall ble ikke fulgt opp. Det reiser spørsmål om kompetansen på rus er god nok i barnevernet generelt, og om tilgangen til behandling av unge med rusproblemer er god nok i barneverninstitusjoner (Helsetilsynet, 2020a).

Helsetilsynet vil påpeke at barn i barnevernsinstitusjoner har rett på – og behov for – et like godt behandlingstilbud for rusproblemer som resten av befolkningen.

Forebyggings og behandlingsreformen for rusfeltet bør understøtte barn med behov for ettervern i barnevernet

Ettervern i barnevernet var gjenstand for landsomfattende tilsyn i 2019 (Helsetilsynet, 2020b). Ettervern er en sårbar fase, og en betydelig andel har problemer med rus. Sårbarheten understrekes ved at retten til ettervern nå er utvidet fra 22 til 25 år. En tilsynserfaring var at mange barn i barnevernet ikke fikk det ettervernet de hadde lovfestet rett til. Et reformarbeid bør understøtte utvidelsen av ettervernshjemmelen, og denne sårbare fasen.

En ytterligere styrking av kartlegging og utredning av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse i helsetjenesten

Et hovedfunn fra ROP-tilsynet som Helsetilsynet gjennomførte i 2017 og 2018 (Helsetilsynet, 2019) var at helhetlig kartlegging og utredning for de samlede rus-, psykiske- og somatiske lidelsene ikke ble godt nok ivaretatt. Når grunnlaget for den videre behandlingen blir mangelfullt gir dette følgefeil og lite virkningsfull behandling. Slik Helsetilsynet ser det underbygger dette funnet behov for en ytterligere styrking av helhetlig kartlegging utredning for brukeres helhetlige helseproblem ved distriktspsykiatriske sentre og i tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Det har gått noe tid siden dette landsomfattende tilsynet ble gjennomført, og Helsetilsynet har begrenset med tilsynerfaringer å vise til fra tiden etter tilsynet. Likevel mener vi det er grunn til å være særlig oppmerksom på de forholdene som ble avdekket, ettersom de viser sårbare områder i helsetjenesten hvor det er risiko for svikt.

Økte krav til ledelse av den enkelte enhet som skal yte en form for tjeneste eller hjelp, for å se egen enhets bidrag i sammenheng med den samlede innsatsen

Et annet hovedfunn fra ROP-tilsynet (Helsetilsynet, 2019) var at tilsynet avdekket betydelig variasjon i tjenestetilbud og oppfølging både i kommunene og blant helseforetak. Variasjonen og at ledelsen i manglende grad hadde sørget for en omforent praksis, gjorde at brukere ikke var sikret likeverdige tjenester.

En ny forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet vil stille økte krav til ledelse av den enkelte enhet som skal yte en form for tjeneste eller hjelp, for å se egen enhets bidrag i sammenheng med den samlede innsatsen.

Personer med rusproblemer må ha tilgang til lege når de trenger det

Med tanke på trender og utviklingstrekk som har betydning for en forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet, er en sentral trend antallet innbyggere uten fast lege, som har økt jevnt og trutt de siste årene (Helsedirektoratet, 2022: tabell V11).

Personer med rusvansker har behov for lege for å håndtere egen avhengighet og somatiske plager. LAR-behandling administreres av fastlegen. Fastlegen er i en nøkkelrolle og koordinerer ulike tjenestetilbud, som personer med rusproblemer ofte er i behov av.

Per 1. kvartal 2022 stod 150 000 personer i Norge på en liste uten fast lege. Pasienter har rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale, og disse personene får i realiteten ikke innfridd denne rettigheten. Det er alvorlig slik Helsetilsynet vurderer det (Helsetilsynet, 2022). Personer med behov for en stabil lege – pasient relasjon over tid vil være særlig sårbare i denne situasjonen.

Personer med rusproblemer må ha tilgang til lege når de trenger det og den mangelfulle tilgangen til fastlege utgjør derfor en særlig risiko for denne gruppen.

Et funn i Helsetilsynets rapport om den pågående situasjonen i fastlegeordningen (Helsetilsynet, 2022) er at begrensninger i tilgang til legetjeneste i kommunen har ringvirkninger til andre deler av helsetjenesten. For eksempel kan pasienter som står på liste uten fastleger, gå i runddans mellom legevakt og ulike allmennleger, og gi økt belastning på legevakt og AMK. Det er også eksempler på at spesialisthelsetjenesten endrer eget oppfølgingsopplegg ved å sette opp ekstrakontroller. Funnene illustrerer hvordan mangel på ressurser i en del av tjenestene får konsekvenser andre steder ettersom helse- og velferdstjenestene henger tett sammen.

I sin invitasjon til innspill nevner Helse- og omsorgsdepartementet følgende punkter:

1. Forebyggende tiltak og helsefremmende innsatser
2. Behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder lavterskeltilbud, bolig, aktiviteter, frivillig sektor, lokale tilbud og tiltak
3. Samhandling – overganger mellom tjenestenivåer og løslatelse fra fengsel
4. Trender og utviklingstrekk som i dag ikke nødvendigvis er definert som risikofulle, men som kan utvikle seg til problemområder i fremtiden.

Slik Helsetilsynet ser det legger invitasjonen opp til at en forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet kan gi en rekke nye organisatoriske tiltak, nye tjenestetilbud og nye måter å samarbeide på. Det er klart dette kan ha innvirkning både for tilgang på legetjenester i kommunen isolert sett, og samspillet mellom ulike tjenestetilbud i kommune- og spesialisthelsetjeneste.

Uten økning i ressursrammen vil økt oppmerksomhet til en gruppe konkurrere om lege- og psykologressurser og kunne fortrenge andre pasientgrupper og områder i kommunen

Slik Helsetilsynet forstår formålet til en kommende reform vil den innebære en økt innsats i rusfeltet. Helsetilsynet viser til sitt forrige høringssvar til NOU 2019:26

«Rusreform – fra straff til helsehjelp». Her pekte Helsetilsynet på at økt innsats på nye områder vil kunne gå på bekostning av eksisterende tilbud.

Med hilsen

Heidi Merete Rudi
fung. direktør

June Iversen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: seniorrådgiver June Iversen, tlf. 21 52 99 90 Saksbehandler: seniorrådgiver Sverre Christensen Lerum

Kilder

Helsedirektoratet. (2019). Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge. Nasjonal faglig retningslinje. 

Helsedirektoratet. (2021). Helsekompetanse - kunnskap og tiltak. 

Helsedirektoratet. (2022). Handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020-2024. Vedlegg til årsrapport 2021. Tabeller. 

Helsetilsynet. (2019). Sammenfatning av funn fra to landsomfattende tilsyn i 2017-2018 med tjenester til personer med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem - eller mulig samtidig ruslidelse. (7). 

Helsetilsynet. (2020a). Gjennomgang av barnevernets oppfølging av de to jentene som var plassert på Vestlundveien ungdomssenter og som senere døde. Offentlig versjon. 

Helsetilsynet. (2020b). Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2019 med ettervern og samarbeid mellom barnevernet og Nav "En dag - så står du der helt aleine". 

Helsetilsynet. (2021). Avgir høringssvar om ny boligsosial lov. 

Helsetilsynet. (2022). Presset fastlegesituasjon har konsekvenser for pasientene - gjennomgang av tilsynserfaringer (3).

Regjeringen. (2019). Strategi for å øke helsekompetanse i befolkningen 2019-2023.