Høringsuttalelse - midlertidige endringer i lovverket som følge av ankomst av fordrevne fra Ukraina med rett til midlertidig kollektiv beskyttelse

Statens helsetilsyn viser til høringsnotat av 5. april 2022 med forslag til midlertidige endringer i lovverket som følge av ankomst av fordrevne fra Ukraina med rett til midlertidig kollektiv beskyttelse. Vi har valgt å kommentere på områder som ved endringer særlig utfordrer rettsikkerheten for barn, pasienter og brukere av sosiale-, barnevern-, helse- og omsorgstjenester.

Helsetilsynet anerkjenner at det er behov for enkelte midlertidige regelverksendringer i forbindelse med situasjonen i Ukraina og at den usikre situasjonen vil kunne kreve ulike fleksible tilpasninger av det offentlige tjeneste- og hjelpeapparatet i Norge. Hensikten med å gi unntak er ifølge notatet å frigjøre noe kapasitet, og stille tjenestene friere til å foreta nødvendige og hensiktsmessige omprioriteringer. Vi mener det er utfordrende å forutsi konsekvensene av tiltakene som foreslås og dimensjonering av tilpasset ressursinnsats. Helsetilsynet vil påpeke at de fleksible tilpasningene ikke må gå på bekostning av forsvarlige tjenester og opprettholdelse av rettssikkerhet. Det som i høringsnotatet omtales som flaskehalser er i realiteten rettssikkerhetsprinsipper, og til tross for en unntakstilstand må det generelle rammeverket beholdes og opprettholdes.

Før vi går inn på enkeltkapitler vil vi knytte noen korte kommentarer til kap. 7 og reglene som berører mange sektorer. Helsetilsynets støtter opprettholdelse av kravene til politiattest og bruk av tolk. Vi anser det som sentralt at kravet til politiattest for personer som skal jobbe denne gruppen som også kan bestå av sårbare barn og unge opprettholdes. Dette er en gruppe barn som kan stå i fare for å bli utnyttet. Vi er enige i at det er viktig å styrke tilgjengeligheten av kvalifiserte tolker i aktuelle språk. Bruk av tolk er en grunnleggende forutsetning for at pasientens rettigheter og helsepersonellets plikter oppfylles. Og i samtale med barn helt sentralt for at barnet skal få uttale seg som en del av vurderingen av barnets beste.

Kommentarer til kapittel 9 - Endringer i barnevernloven

Helsetilsynet merker seg at dagens situasjonsbeskrivelse gir et usikkert bilde av hvor mange barn som kommer alene til Norge fra Ukraina, og hvilke behov disse barna vil ha. Barn og unge som kommer alene til Norge, må ansees å være en sårbar gruppe. Barna er uten sine nærmeste omsorgsgivere, og flere har erfaringer og opplevelser etter å ha flyktet fra krig. Vi mener at dette utgjør et særskilt behov for god omsorg, trygge rammer og helhetlig oppfølging av disse barna.

Helsetilsynet knytter noen kommentarer til enkelte av forslagene når det gjelder hvordan disse vil kunne bidra til å redusere sårbare barns rettsikkerhet. Overordnet stiller vi også spørsmål til hvordan summen av de enkelte forslagene vil virke inn på forsvarlig ivaretakelse av disse barna.

Endringer i omsorgssentertilbudet

Helsetilsynet støtter forslaget om å bruke eksisterende dispensasjonsordninger for ekstraordinære situasjoner jf. Kvalitetsforskriften § 14. Dette vil gjøre at kravene til kvalitet, bemanning og kompetanse opprettholdes - samtidig som fleksibiliteten til å etablere nye tilbud ivaretas. Vi ser behovet for at godkjenningsmyndigheten i helt ekstraordinære situasjoner gis mulighet til å utvide midlertidig godkjenning utover 6 måneder. Dette forutsetter at institusjonseier oppfyller sitt ansvar for løpende kontroll og kvalitetssikring i den midlertidige perioden – slik det også kommer frem i høringsnotatet. Statlig tilsyn alene vil ikke kunne gi tilstrekkelig sikkerhet her.

Bruken av private hjem - godkjenningsordningen av private hjem

Helsetilsynet ser behovet for å vurdere utvidelse av omsorgssenterordningen til å gjelde bruken av private hjem, og særlig med utgangspunkt at noen barn kan ha et særlig utbytte av å bo hos en familie. Helsetilsynet mener dette bør vurderes individuelt, og de private hjemmene må gis opplæring og nødvendig kompetanse for å ivareta disse barnas behov. Det er en vesentlig forutsetning at oppfølgingen av barn i private hjem er tilsvarende den de ville ha mottatt i et omsorgssenter. Dette innebærer at barnas behov kartlegges og at de sikres forsvarlig hjelp. Vi vil her trekke frem viktigheten av at barns gis rett til å uttrykke seg, at det kan være språklige barrierer i et privat hjem. Dette er et tema som Helsetilsynet i mindre grad anser som belyst i høringsnotatet.

Etter foreslått nytt § 5A-1 sjette ledd er det Barne-, ungdoms og familieetaten som skal ha ansvaret for godkjenning, opplæring og oppfølging av det familiebaserte botilbudet. Helsetilsynet mener det er nødvendig og positivt at det stilles de samme kravene familiebaserte botilbudet som til ordinære fosterhjem. Samtidig vil vi peke på at viktigheten av at godkjenningsordningen er tilpasset disse barnas individuelle behov.

Vi vil også fremheve at oppfølgingsbehovet av et familiebasert botilbud vil være annerledes enn et omsorgssenter. Som departementet har pekt på vil forslaget om familiebaserte botilbud gi et tilbud som ligner tilbudet fra den kommunale barneverntjenesten når det gjelder oppfølging av fosterhjem, noe vi støtter.

Oppfølgingsvedtak og kartlegging

Helsetilsynet knytter noen kommentarer til forslaget om å gi dispensasjon fra kravet til oppfølgingsvedtak etter ny § 5A-4 tredje ledd. Vi ser Bufetats behov for at det i en ekstraordinær situasjon vil være nødvendig å gjøre enkelte prioriteringer. Samtidig stiller vi spørsmål til om departementet i tilstrekkelig grad har drøftet og vist hvordan de har vektlagt hensynene som oppfølgingsvedtaket skal ivareta. Ved innføring av bestemmelsene ble det i forarbeidene (Ot.prp.nr. 28 (2007-2008) fremhevet at «Formålet med vedtaket er å bidra til å sikre en reell utredning av det enkelte barns situasjon og behov, og at omsorgssenterets individuelle oppfølgingsplikt i forhold til hvert enkelte barn skal bli konkretisert og tydeliggjort». Helsetilsynet er ikke enig i at det å «legge en plan for oppholdet og at dette dokumenteres i barnets journal» er tilstrekkelig egnet til å dekke det behovet som vedtakene skal ivareta. Vi ser på vedtak om oppfølging som en viktig forutsetning for den oppfølgingen barnet faktisk får – som helsehjelp og tilpasning av dag- og skoletilbud. Vi mener at en ekstraordinær situasjon nettopp gir et særskilt behov for dokumentasjon som tydeliggjør og konkretiserer oppfølging. Dokumentasjon er en viktig forutsetning for systematisk oppfølging og internkontroll.

Vi vil også peke på at oppfølgingsvedtakene er å anse som et enkeltvedtak etter fvl. § 2, jf. Barnevernloven § 6-3 og kan påklages til statsforvalteren. Vedtakene vil også ligge til grunn for statsforvalterens tilsyn. Helsetilsynet er bekymret for at man fjerner krav som skal ivareta barnas rettsikkerhet. Etter vårt syn er det da spesielt viktig at det finnes sikkerhetsnett som kan avdekke mangler i kartleggingen og oppfølgingen barna får og at barna gjennom klagebehandlingen sikres forsvarlige tjenester. Fra et tilsynsperspektiv vil vedtakene også være en viktig informasjonskilde ved statsforvalterens risikovurdering.

Statlig tilsyn med omsorgssentrene og private hjem

Helsetilsynet ser behovet for å redusere kravene til faste stedlige tilsyn i en eventuell ekstraordinær situasjon. For at tilsynet skal treffe og fungere som rettsikkerhetsventil er det viktig at statsforvalteren gjør gode risikovurderinger. Etter det nye forslaget skal statsforvalteren foreta en risikovurdering av hvilke omsorgssentre eller familiehjem det skal føres tilsyn med. Det forutsetter at statsforvalter har tilstrekkelig med tilsynserfaringer og tilgjengelig informasjon for å utføre en relevant risikovurdering. Ved etablering av nye omsorgssentre med tilhørende private hjem vil det ved etablering ikke foreligge nødvendig informasjon. Slik vi ser det vil det være behov for at statsforvalter utfører stedlig tilsyn eller tilsynsrelaterte aktiviteter for å sikre kontroll av forsvarlighet i tilbudet som gis disse barna. Dette vil også kreve at det tilrettelegges for en kontinuerlig og smidig tilførsel av informasjon fra institusjonseier om omsorgssentrene og de private hjemmene til statsforvalter.

Forslaget innebærer også at statsforvalter skal føre tilsyn med de private hjemmene, og dette vil være som det er beskrevet en økning i tilsynsoppgavene basert på et uvisst antall tilsynsobjekter. Helsetilsynet ser at dette vil kreve en økt ressursinnsats og at det vil avhenge av antallet private hjem det skal føres tilsyn med.

Om barnevernets ansvar ved bosetting i kommunene

Helsetilsynet støtter at bosetting av barna i hovedsak skal følge gjeldene krav for barn i fosterhjem og at krav til evt. bruk av botiltak utledes av barnevernlovens forsvarlighetskrav og hensyn til barnets beste. Samtidig mener vi det er særlig grunn til å følge nøye hvordan forslagene som fremmes vil påvirke den generelle oppfølgingen av barn i fosterhjem. Dette er fra før et kjent risikoområde i barnevernet, noe som er medvirkende til at Helsetilsynet det neste året skal gjennomføre landsomfattende tilsyn med oppfølging av barn i fosterhjem. Fordi dette er et kjent risikoområde, stiller vi spørsmål til konsekvensene av å redusere sentrale rammer og krav som opplæring, redusere antall oppfølgingsbesøk og tilsynsbesøk i regi av kommunen. Og at dette skjer samtidig. Helsetilsynet er bekymret for konsekvensene dette vil kunne få for alle barn i fosterhjem.

Helsetilsynet mener at unntaket om å flytte barn til et fosterhjem som ikke er godkjent kun må begrunnes med barnets beste og slik det kommer frem i notatet – når det er snakk om et fosterhjem med voksne barnet kjenner og har en relasjon til. I tillegg til at barneverntjenesten må foreta en reell vurdering av omsorgssituasjonen i hjemmet, må barnet og fosterhjemmet følges nøye opp. Vi vet at enkelte barn kan stå i fare for å bli utnyttet.

Kommentarer til kapittel 11 - Endringer i helselovgivningen

De foreslåtte bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven gir forskriftshjemmel for å gi midlertidig unntak fra sentrale plikter/rettigheter i de aktuelle lovene. Det understrekes at det ikke skal gjøres unntak fra plikten til å yte forsvarlige helsetjenester.

Vi legger til grunn at det i første rekke vil være de kommunale helse- og omsorgstjenestenes kapasitet som vil bli utfordret – og at dette også vil fordele seg noe ulikt mellom kommunene. Mange av de tiltakene som foreslås, er rettet mot å gi spesialisthelsetjenesten rom for å foreta omprioriteringer. Vi påpeker at lengre ventetider og endring i kapasitet hos spesialisthelsetjenesten kan føre til at kommunehelsetjenesten får mer press på sine tjenester.

Ved oppstarten av koronapandemien ble det på tilsvarende måte tilrettelagt for å kunne ta imot et høyt antall pasienter. Dette førte til at en del av kapasiteten i spesialisthelsetjenesten ble satt på vent i påvente av at det skulle komme pasienter med Covid-19. I Koronakommisjonens rapport NOU 2021:6, kapittel 29.10 fant kommisjonen at behandlingsaktiviteten ble tatt ned i områder av landet og på sykehus hvor det var svært få pasienter med covid-19. Kommisjonen uttaler: «Det kan derfor synes som at kapasitetsendringen og omorganiseringen av driften ble gjennomført for å tilrettelegge for et antall pasienter som aldri kom.» Etter vår vurdering viser dette at kapasiteten i helsetjenesten ikke ble utnyttet optimalt. Vi mener derfor at det blir viktig å se på om de eksisterende systemene i tilstrekkelig grad utnytter kapasiteten i en uforutsigbar situasjon. 

Pliktene og rettighetene det foreslås å gi mulighet for midlertidig unntak fra, omtales i høringsnotatet som «plikter/rettigheter av mer organisatorisk eller prosessuell art». Noen av disse rettighetene er viktige rettsikkerhetsgarantier og sentrale når det gjelder å sørge for at pasienter får forsvarlig behandling. Plikten til å yte forsvarlige tjenester kan ikke ses adskilt fra de prosessuelle og organisatoriske rammene som skal understøtte forsvarlighet i tjenestene. Vi advarer derfor mot å forstå de nevnte bestemmelsene som kun prosessuelle og organisatoriske rettigheter. Fravikelse av sentrale pasient- og brukerrettigheter – også for en kort periode – medfører risiko for alvorlige og uønskede konsekvenser for pasienter.

Vi vil i de følgende knytte noen merknader til de utfordringene vi ser.

Retten til å få en frist for nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

I ny pasient- og brukerrettighetslov § 2-1 d bokstav a foreslås det mulighet for unntak fra lovens § 2-1 b andre ledd andre punktum om fastsettelse av frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp.

Dersom gjøres unntak fra retten til en slik frist, oppstår en risiko for at pasienter faller ut av systemet eller at alvorlige tilstander ikke fanges opp. Det oppstår også en risiko for at endringer i pasienters tilstand, som tilsier raskere oppfølging enn tidligere vurdert, ikke fanges opp.

I Koronakommisjonens rapport kapittel 29.7 og 29.10 fant kommisjonen at behandlingsaktiviteten ved norske sykehus gikk betydelig ned etter nedstengningen i mars 2020. Nedgangen for planlagte innleggelser var størst, men også dagaktivitet og øyeblikkelig hjelp innleggelser gikk ned. Antallet nydiagnostiserte krefttilfeller ble redusert. Kommisjonen uttaler: «Redusert aktivitet i spesialisthelsetjenesten kan ha medført at færre pasienter har fått stilt en diagnose og blitt behandlet for sykdommen sin. Dette kan få konsekvenser for helsetilstand og sykelighet i befolkningen, og gi økt pågang til helsetjenesten i årene framover» Vi vil derfor påpeke at det blir viktig at helsetjenesten skaffer seg god oversikt over det enkelte pasientforløp, og har oversikt over de pasientene som venter på behandling. Dersom de pasientadministrative systemene ikke er gode nok verktøy for å gjøre tilpasninger og ivareta pasientsikkerheten, kan det føre til svikt. Konsekvensen kan bli store for pasientgrupper med alvorlige tilstander, for eksempel kreftdiagnoser som krever rask diagnostisering og iverksetting av behandling, samt jevnlig oppfølging for et godt behandlingsresultat. Men også for øvrige pasientgrupper medfører endringene mindre forutsigbarhet og større risiko for svikt.

Retten til vurdering

I ny pasient- og brukerrettighetslov § 2-1 d bokstav b foreslås det å innføre en hjemmel for å kunne fastsette forskrift om at fristen for vurdering forlenges utover dagens krav om 10 dager. Det presiseres i høringsnotatet at pasienter ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom fortsatt vil ha rett til raskere vurdering.

Slik dagens bestemmelse er utformet, understøttes at alvorlige tilstander fanges opp raskt, også der tilstanden ikke er fanget opp av henviser. Pasienter sikres informasjon om hvorvidt de har rett til spesialisthelsetjeneste og de får informasjon om når de kan forvente å få slik helsehjelp. Bestemmelsen understøtter at tjenesten skal bli forsvarlig. Dersom det gis unntak fra bestemmelsen blir det viktig at helsetjenestene har systemer for å følge med på pasientene som venter på å få en vurdering, og at de pasientene som har behov for rask vurdering og de som får en forverring mens de venter, fanges opp.

Retten til individuell plan, koordinator og barnekoordinator

I ny spesialisthelsetjenestelov § 2-5 d bokstav a og b, helse- og omsorgstjenestelov § 7-2 b bokstav b og c samt pasient- og brukerrettighetslov § 2-5 b bokstav e, g og h foreslås det at det skal kunne fastsettes midlertidige forskriftsbestemmelser som innebærer unntak fra retten til individuell plan, koordinator og barnekoordinator (enda ikke ikrafttrådt).

Vi støtter forslaget. Vi vil imidlertid påpeke at for de sykeste pasientene/brukerne og de med svært omfattende og sammensatte tjenestebehov, kan forsvarligheten av tjenestetilbudet være direkte knyttet til hvordan de ulike tjenestene koordineres, og at tjenestene koordineres av noen med tilstrekkelig kunnskap og kompetanse. Før man eventuelt gir forskrift om unntak fra retten til individuell plan/koordinator/barnekoordinator er det derfor viktig å se på hvordan man da skal sørge for at de som er avhengig av denne formen for planlegging og koordinering av tjenestene, skal få forsvarlige tjenester.

Klageadgangen når det gis unntak fra prosessuelle rettigheter

Dersom prosessuelle og organisatoriske rettigheter som rett til vurdering og frist, individuell plan og koordinator fravikes, vil også muligheten til å klage svekkes. Klageretten er nedfelt i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Vi legger til grunn at klagetemaet i saker som omhandler rett til vurdering, frist, individuell plan og koordinator vil bli om pasienter får rett til nødvendig helsehjelp «innen forsvarlig tid» og om hjelpen som tilbys er forsvarlig. Etter vår vurdering blir det krevende å vurdere hva som er forsvarlig for den enkelte pasient og bruker, dersom de prosessuelle rettighetene blir erstattet av overordnede prioriteringsråd.

Kommentarer til kapittel 12 - Deltakelse i arbeidslivet og økonomiske ytelser

Helsetilsynet støtter departementets forslag om at fordrevne fra Ukraina sine behov for bistand er ivaretatt i dagens regelverk på sosialtjenesteområdet.

Vi vil samtidig peke på at hurtigsporet for introduksjonsprogram, uten mulighet til forlengelse, kan føre til økt belastning på stønad etter sosialtjenesteloven. Fordrevne fra Ukraina er i hovedsak kvinner med barn og eldre, og det kan ta lengre tid før alt er tilstrekkelig tilrettelagt til at det er mulig å komme i arbeid. Vi ber departementet se på om det vil være hensiktsmessig å gi mulighet til forlengelse av introduksjonsprogram også for denne gruppen. 

Kommentarer til kapittel 14 - Økonomiske og administrative konsekvenser

Jf. bestilling fra Justis- og beredskapsdepartementet jobber nå Helsetilsynet med å forberede uavhengig tilsynsordning med enslige mindreårige på asylmottak. Forskriften som regulerer tilsynet er ikke klar, men det er lagt opp til at ordningen skal tre i kraft 01. juli 2022. Vi vil bemerke at økningen i tilstrømmingen vil påvirke kapasiteten til å føre tilsyn. Dimensjoneringen av ordningen har sett hen til antall slik det har sett ut de siste årene. Oppdraget om å føre tilsyn er gitt til Statsforvalteren i Oslo og Viken. Helsetilsynet er opptatt av at evt. tilleggsbevilgninger tar hensyn til behov for at tilsynet dimensjoneres i tilstrekkelig grad.

Avsluttende kommentarer

Avslutningsvis vil vi bemerke at det i seg selv er en risiko knyttet til det å gjøre endringer i eksisterende systemer og overgangene mellom normalsituasjon og en tidsperiode med unntaksbestemmelser. Når rammene skal reetableres vil det kunne oppstå situasjoner som en konsekvens av de midlertidige endringene. Vi anbefaler at det rettes oppmerksomhet mot hvordan situasjonen skal reetableres allerede ved innføringen av midlertidige regelverksendringer. 

Helsetilsynet vurderer at våre innspill og kommentarer til denne høringen vil være like aktuelle når det skal utarbeides forskrifter om unntak fra regulerende bestemmelser. Våre kommentarer knytter seg til hensyn og kompenserende tiltak som bør være på plass for at unntaksordninger ikke skal gå ut over befolkningens rett til forsvarlige tjenester.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Mari Holth
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Mari Holth, tlf. 21 52 99 46