Påminnelse til helse- og omsorgstjenesten om oppfølging av alvorlige hendelser, etterlevelse av varslingsplikten og betydningen av dialog med involverte parter ved alvorlige hendelser.

Når en alvorlig hendelse skjer i helse- og omsorgstjenesten, får det store konsekvenser for pasienten, dennes pårørende og det involverte helsepersonellet.

Det er sykehusene, kommunene og helsepersonell som skal følge opp uventede dødsfall og ivareta pårørende og pasienter når noe har skjedd. I slike situasjoner er det viktig at den aktuelle virksomheten gjør det som trengs for å finne ut av hva som skjedde og hvorfor, og bruker dette til å forbedre rutiner og endre praksis der det trengs for å øke pasientsikkerheten og kvaliteten på helsehjelpen. God dialog med pårørende og pasienter er avgjørende for å få full innsikt i hendelsen og forløpet, og bidra til at dette oppleves trygt og tillitvekkende.

Helseforetakenes/kommunenes umiddelbare oppfølging av disse hendelsene har mye å si for hvordan involverte parter håndterer krisen de står i. En tidlig involvering og en åpen og hensynsfull dialog bidrar til at pasienter/brukere og pårørende bedre kan forstå og oppleve seg tatt på alvor. Motsatt ser vi at når det går for lang tid før dialogen opprettes, eller ved fullstendig fravær av dialog med helse- og omsorgstjenesten, bidrar dette til økt belastning på de involverte og sviktende tillit til tjenestene.

Virksomhetenes oppfølging etter alvorlige hendelser vil få økt oppmerksomhet fra tilsynet i tiden fremover.

Helseforetak og kommuner er også forpliktet til å varsle tilsynsmyndighetene om dødsfall og svært alvorlige skader etter hendelser som har sammenheng med helsehjelpen i spesialisthelsetjenesten eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3a og helsetilsynslovens § 6. Virksomhetens rutiner for å vurdere om en hendelse skal varsles til tilsynsmyndigheten skal være en del av oppfølgingen etter alvorlige hendelser.

Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at annen pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

Helsetilsynet forventer at ledelsen i helseforetakene og kommunene har oppfølging etter alvorlige hendelser som en høyt prioritert oppgave og jevnlig gjennomgår foretakets/kommunens etterlevelse av varslingsplikten. Avvik og varsling gir informasjon om kvaliteten på helsetjenestene som leveres, og må være en del av styrebehandlingen i hvert enkelt foretak og i alle kommuner. Ledelsens oppmerksomhet på alvorlige hendelser og varslingsplikten må kommuniseres tydelig på alle nivåer i organisasjonen. Det er særlig viktig at personell i de pasient- og brukernære delene av virksomhetene, der hendelsene faktisk skjer, får tilstrekkelig opplæring i hvordan alvorlige hendelser skal følges opp, og at det er en plikt til å varsle. Det er ledelsens ansvar å skape en åpenhetskultur som bidrar til at varslingsplikten overholdes.

Nærmere informasjon om plikten til å varsle om alvorlige hendelser, og hvordan det skal varsles, er gitt på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Anders Haugland
fungerende avdelingsdirektør

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Anders Haugland, tlf. 21 52 99 64

Kopi til:
Regionale helseforetak - eierstyringsgruppen
Helse- og omsorgsdepartementet
Kommunenes sentralforbund
Medlemmer i Statens helsetilsyns brukerråd
Norsk sykepleierforbund
Den norske legeforening
Norsk psykologforening
Den norske jordmorforening