Høringsuttalelse fra Statens helsetilsyn til revisjon av kapittel 14 «Prioritering i helsetjenesten» i direktoratets koronaveileder

Vi viser til forespørsel fra Helsedirektoratet av 24. januar 2022 om innspill til høringen.

Bakgrunnen for oppdraget er tilbakemeldinger fra kommuner og statsforvalterne om behov for å tydeliggjøre direktoratets prioriteringsråd. Videre for å bedre støtte opp om kommunenes arbeid ved alvorlig eller kritisk kapasitetsbrist i tjenestene.

Høringen gjelder revisjon av kapittel 14 som omhandler den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I vedlagte reviderte utgave er prioriteringsrådene forsøkt strukturert etter alvorlig fase og kritisk fase. Helsedirektoratet ber om innspill på om rådene er tydelige og lettfattelige for tjenestene å sette seg inn i og benytte. Det vises til at rådene i veilederen retter seg mot tjenesteyter i kommunen, men at de også bør kunne leses og forstås av pasienter, brukere og pårørende.

Våre innspill 

Generelle kommentarer

Vi legger til grunn at prioriteringsrådene som gis i veilederen som anført i høringsutkastet, gjelder innenfor gjeldende rett. Veiledningen gjelder derfor ikke i en krisesituasjon der kapasitetsmangelen blir så stor at det ikke lenger kan ytes forsvarlige tjenester. Det betyr at utgangspunktet må være at tjenestene som ytes skal være forsvarlige.

Vi vil påpeke at det innenfor forsvarlighetsnormen er et visst handlingsrom. Hva som anses som faglig forsvarlig, skal bedømmes ut fra det en kan forvente på bakgrunn av helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig, jf. helsepersonelloven § 4. Det betyr at man i en krisesituasjon ikke kan forvente at alle tjenester som ytes vil være optimale. Det kan være rom for å drive utenfor god praksis i en gitt situasjon og i ytterste konsekvens yte helsetjenester i nedre grense av forsvarlighetsnormen, for eksempel i situasjoner der man må prioritere liv og helse mv.

Dersom man over tid må senke standarden på helsetjenestene man yter for mye, selv om det er innenfor forsvarlighetsnormen, så driver man med høy risiko og det er høy sannsynlighet for at helsehjelpen kan bli uforsvarlig. Dette må kommunene og de kommunale helsetjenestene ha med seg i det konkrete prioriteringsarbeidet.

Sentralt i en prioriteringsveileder er at rådene er mest mulig konkrete, at de er tydelige og enklest mulig å etterleve for helsetjenesten og det enkelte helsepersonell. Videre må prioriteringsrådene også kommuniseres på enkel og lettfattelig måte til befolkningen, til pasienter og brukere. Det er helsemyndighetene og kommunene som har ansvar for kommunikasjonen.

Kommunens ledelse må legge rammene og kommunisere til befolkningen. Helsemyndighetene har ansvar for overordnet kommunikasjon. Man må tilstrebe å skape felles virkelighetsforståelse for at befolkningen forstår situasjonen, hvorfor det er nødvendig å prioritere og hvorfor det prioriteres sånn eller slik. Vi mener at veilederen per nå ikke er tydelig nok på hva pasienter og brukere kan forvente seg i en gitt situasjon, slik at de får mulighet til å forholde seg til prioriteringsrådene og dermed gjøre det enklere for tjenestene å prioritere.

Konkrete kommentarer til hvert underkapittel 

Generelle råd for helsetjenesten:

Ingen kommentarer, men viser til avsluttende avsnitt om å særlig framheve grupper som er spesielt sårbare for endring i tjenestetildeling.

Allmennlegetjeneste og legevakt:

Generelt bør det her skilles ut hva som er kommunens ansvar og de generelle føringene for ytelse av tjenester, før det konkretiseres hvordan fastlegene konkret skal prioritere. Det må gå tydelig fram at kommunen har det overordnede virksomhetsansvaret også for fastlegetjenesten og at kommunen må ta ansvar for å kommunisere hva innbyggerne kan forvente. At tjenesten skal være forsvarlig er allerede lagt som premiss i den generelle delen over, og behøver ikke gjentas her.

Vi mener at det må formuleres tydeligere i veilederen hva som ikke kan forventes prioritet i fase 1 (alvorlig kapasitetsbrist). Nå står det følgende: «ikke-kliniske oppgaver som vurderes for nedprioritering/utsettelse kan være» - dette blir etter vårt syn for utydelig og ikke en god føring for fastlegene. Pasienter vil ikke ut fra dette få en tydelig beskjed om hva de kan forvente av tjenester fra fastlegen. Vi mener dette med fordel kan formuleres slik:

«Ved alvorlig kapasitetsbrist (fase 1) kan pasienter forvente at følgende oppgaver blir prioritert av fastlegen:» ….

Og videre:

«Ved alvorlig kapasitetsbrist (fase 1) kan pasienter ikke forvente at følgende oppgaver blir prioritert av fastlegen:» …

Noen formuleringer er etter vårt syn for vage og det kan med fordel brukes aktivt språk. Forslag til hvordan dette kan gjøres, eksempler under fase 1: «Pasienter med begynnende funksjonstap bør prioriteres etter individuell vurdering» og «Pasienter med kroniske sykdommer i stabil fase kan vente».

Vi savner at lovpålagte oppgaver fastleger og legevaktsleger har i forhold NAV er en del av prioriteringen i fase 1. I utkastet står det per nå at fastleger først i fase 2 ikke kan prioritere å delta på dialogmøter i for eksempel regi av NAV, prioritere å skrive attester eller legeerklæringer. Dette må gjelde allerede i fase 1, etter vårt syn.

Når pasienter fortsatt må ha sykemelding for korttidsfravær for akutt, selvbegrensende sykdom, vil legene måtte prioritere slike henvendelser/arbeidsoppgaver i en krisesituasjon, når alvorlig syke skal prioriteres. Dette kan ikke være hensiktsmessig etter vårt syn, i en krise, verken i fase 1 eller 2. Vi mener adgang til at økt antall egenmeldingsdager for korttidsfravær må innføres allerede i fase 1, for å lette presset på allmennlegetjenesten, da mye tid går med på å ta imot, vurdere og håndtere slike problemstillinger i daglig allmennpraksis og også på legevakt i kommuner med en presset fastlegetjeneste.

Når det gjelder enkelte konkrete oppgaver som er nevnt under ikke-kliniske oppgaver som kan nedprioriteres, mener vi at samhandling med kommunens omsorgstjenester og andre aktører kan være viktig å opprettholde i en krise, da det for eksempel kan dreie seg om tjenester til hjemmeboende, der man ved samhandling kan sikre god behandling på lavest mulig nivå. Her må det gjøres individuelle vurderinger. Når det gjelder oppgaver som utlevering av helseopplysninger til bank og forsikringsselskap, attester mv. så er dette oppgaver som åpenbart ikke kan prioriteres i en krise. Det må komme tydelig fram at slike oppgaver ikke vil bli prioritert i en krisesituasjon.

Vi mener prioriteringsrådene under fase 2 er mye bedre og tydeligere formulert enn det som står under fase 1.

Helsestasjons- og skolehelsetjeneste:

I en krisesituasjon med bemanningsmangel vil forebyggende helsearbeid stå i fare for å bli nedprioritert sett opp mot akutte behov i kommunen. Som det framheves innledningsvis må tjenesten ha planer for prioritering av oppgaver i tråd med smittevern- og kriseplaner. Vi mener det i tillegg bør presiseres at kommunene må vurdere tiltak for å redusere konsekvensene av at helsetjenester til barn og unge blir redusert eller borte. Det må fremkomme tydelig at kommunens ledelse følger med på hvordan helsestasjons- og skolehelsetjenesten fortsatt skal kunne identifisere og følge opp barn og unge som er eller kan komme i en sårbar og vanskelig situasjon som de var i før pandemien eller på grunn av pandemien.

Ved alvorlig kapasitetsbrist (fase 1) står det at anbefalte konsultasjoner 0-20 bør prioriteres. Vi mener dette punktet bør tydeliggjøres ved å fremheve at det bør skje en individuell vurdering av hvilke konsultasjoner som eventuelt kan nedprioriteres for det enkelte barn. Vi mener rekkefølgen av punktene bør endres, der barn, ungdom og familier som bør følges opp spesielt kommer først, deretter at skolehelsetjenesten bør være fysisk tilstede, at det er muligheter for drop-in. De anbefalte konsultasjonene bør prioriteres om mulig, men da med en tydeliggjøring av at det må gjøres individuelle prioriteringer for det enkelte barn om hva som kan prioriteres ned ved fase 1; jf. prioriterte oppgaver som omtales under.

Ved kritisk kapasitetsbrist (fase 2) står det at informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere bør publiseres på kommunens nettside der det også er informasjon om andre hjelpetilbud. Dette bør også gjøres i fase 1 da det også da vil være reduksjon i tilbudet. I andre punkt står det at «Konsultasjoner på helsestasjon må flyttes på…» Det er gjerne ikke mulig å tilby konsultasjonen på et annet tidspunkt og vi mener det er tydelige å skrive at konsultasjoner kan utgå. Så langt det er mulig bør færre anbefalte konsultasjoner tilbys ut fra en individuell vurdering. Eksempelvis kan telefonkontakt med familiene bidra til dette.

Under prioriterte oppgaver mener vi at punkt 4 om at «1. og 8. trinns undersøkelse bør tilstrebes» heller tydeliggjøres i fase 1 og 2 om hvilke konsultasjoner som bør prioriteres i den enkelte fase.

Det siste punktet om «Åpen tilgjengelig tjeneste på helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom bør prioriteres, slik at barn, unge og foreldre som med behov, selv kan oppsøke tjenesten» bør tydeliggjøres og konkretiseres. Det kan eksempelvis skje gjennom at kommunen informerer tydelig når og hvordan det er mulighet å få kontakt med de ulike deltjenestene og øvrige hjelpetjenester og sørger for at informasjon om endringer i tjenestetilbudet er oppdatert.

Helse- og omsorgstjenester i sykehjem, private hjem og private hjem i omsorgsboliger: 

Individuell vurdering av den enkelte fremheves, og slik mener vi det må være. Det er sentralt at dette kommer tydelig frem i veilederen. Kommunene må sammen med sine ansatte og i dialog med brukere/pasienter og pårørende ta ansvar for den individuelle vurderingen, da kutt i for eksempel praktisk bistand som rengjøring og opplæring osv. aktivitetstilbud eller ukentlig dusj har ulike konsekvenser for den enkelte (angst og uro for eksempel ved bortfall av aktivitet/fellesskap, sårdannelse ved bortfall av dusj for eksempel). Varigheten på bortfallet er av stor betydning når behov og konsekvenser vurderes.

At aktivitet, dusj, praktisk bistand er aktuelle områder for reduksjon/bortfall støtter vi, men utfra en individuell vurdering, der varigheten er viktig, konsekvensene avhenger ofte av varigheten på reduksjonen/bortfallet.

Samarbeid med pårørende fremheves, noe vi støtter. I en krisesituasjon må pårørende kunne trå til, men viktig med individuell vurdering også her, der både konsekvenser for pasienten og pårørende må tas inn i vurderingen.

Det kan være aktuelt at kommuner samarbeider med frivillige organisasjoner, og ev. andre aktører, der det er mulig/forsvarlig (til aktiviteter for eksempel).

Når det gjelder hjemmetjenesten og sykehjem, så er grunnleggende behov sentrale i disse tjenestene, og de må få prioritet. Det fremheves i veilederen at alvorlig sykdom/øyeblikkelig hjelp, demens, lindrende behandling og terminal omsorg er prioriterte områder. Dette støtter vi.

Psykisk helsetjeneste og rusomsorg:

Vi mener at rådene ikke er tydelige nok i dette underkapitlet. Bruk aktivt språk for å gjøre det mer tydelig. Som eksempel kan «man bør tilstrebe å prioritere» erstatte «bør» under rådene i fase 1.

Under fase 2 står det nå at behov for akutt psykisk helsehjelp skal prioriteres. Vi foreslår at det legges til et punkt der, at pasienter med alvorlig rusproblematikk med behov for akutt helsehjelp også må prioriteres.

Grupper som er spesielt sårbare for endring i tjenestetildeling*:

Vi mener at spesielt sårbare grupper bør spesifiseres under egen overskrift gjerne i de innledende avsnittene. Eksempelvis kan det fremheves at kommunene og helsepersonell i kriser må være spesielt oppmerksom på sårbare grupper og deres behov, som for eksempel ROP-pasienter, brukere med alvorlig psykisk utviklingshemming, hjemmeboende demente, brukere med alvorlig funksjonsnedsettelser mv.