Høringsuttalelse: NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse

Statens helsetilsyn viser til departementets brev av 27. mars 2023 med invitasjon til å avgi høringsuttalelse om innholdet i NOU 2023: 8 som omhandler kunnskapsgrunnlaget for driften av spesialisthelsetjenesten i Norge. Statens helsetilsyn merker seg at høringsinvitasjonen er åpen, uten spesielle spørsmål som bes besvart. Vi har valgt å strukturere innholdet i høringssvaret i det vesentlige i samsvar med den punktvise opplistingen i høringsinvitasjonen fra departementet, og lagt til underpunkter om de momentene vi har funnet grunn til å kommentere.

Overordnede kommentarer

En god ordning som kan og bør bli bedre

Statens helsetilsyn er enig i et av de grunnleggende utgangspunktene for utvalgets vurderinger, nemlig at det er mange gode erfaringer med den gjeldende organiseringen av spesialisthelsetjenesten, ikke minst gitt det behovet for bedre økonomisk kontroll som lå til grunn da den ble etablert for 20 år siden, jf. punkt 2.1.2.

Likeledes er det etter vår vurdering vesentlig å forankre det videre utviklingsarbeidet i de verdiene for ytelsen av helsetjenester i Norge som gjentatte ganger er blitt bekreftet av Stortinget og regjeringen og som det refereres til i NOU 2023: 8 (punkt 2.1.1).

Vi legger til grunn at et overordnet formål med dette arbeidet er å sikre en effektiv ressursutnyttelse i spesialisthelsetjenesten. Vi har merket oss at departementet utdypet mandatet til utvalget med en forutsetning om at forslagene som ble fremmet skulle skje innenfor helseforetaksmodellen (NOU 2023: 8, s. 11). Utvalget foreslår å erstatte ISF med rammefinansiering, med en mindre innsatsstyrt toppfinansiering. De forslår også sterkere faglig involvering og styring av foretakene, endring av finansiering av nybygg som gir mer langsiktighet i planlegging, mindre risiko for å bygge for smått og bedre sikring av stabil drift, mer demokratisk kontroll samt involvering av brukere og ansatte. Statens helsetilsyn mener disse forslagene vil gi bedre styring ut fra pasientenes behov og bedre prioritering som ikke er overstyrt av økonomiske insentiver, og at dette kan gi høyere jobbtilfredshet blant ansatte. Det er svært viktig at systemet og virksomhetene kan bidra mer til å beholde verdifullt og erfarent personell.

Utvalget foreslår ikke å gå bort fra foretaksmodellen, men foreslår en evaluering av modellen, noe de mener burde vært gjort tidligere. Statens helsetilsyn vil bemerke at dette er en vesentlig avgrensning, fordi den ikke åpner for en friere tenking om den samlede organiseringen av helse- og omsorgstjenestene i Norge.

Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten har hver for seg et samlet ressursforbruk i noenlunde tilsvarende størrelsesorden og tjenestene konkurrerer om knappe personellressurser, både nasjonalt, regionalt og lokalt (NOU 2023: 4, s. 125). I tillegg taler erfaringer fra tjenestene og fra tilsynsvirksomheten for at det til dels er vesentlige utfordringer i grenseflatene mellom tjenestenivåene, til tross for over ti år med forsøk på å utvikle samarbeidet, jf. samhandlingsreformen og det senere arbeidet med etableringen av helsefelleskap.

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at tiden nå er inne til å vurdere om det kan være aktuelt med større eller mindre justeringer av det ansvars- og oppgavefeltet som ligger henholdsvis til spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Utvalget peker på at vi har en ganske robust modell, som kan bli bedre. Ikke minst synes det som om kapasitet og kompetanse i de samlede helse- og omsorgstjenestene kan nyttes bedre, jf. NOU 2023: 4. Modellen har aldri vært helhetlig og systematisk evaluert, noe som bør gjøres (NOU 2023: 8, s. 14).

Utvalget legger vekt på at veksten i tjenesten vil måtte skje i de kommunale tjenestene. En utfordring i samhandlingsreformen har vært en ubalanse mellom helseforetakenes og kommunenes ressurser og kompetanse, med risiko for at pasienter kan havne i et vakuum ved overganger og for hyppige reinnleggelser. Godt samarbeid mellom nivåene, faglig styring og involvering av det kommunale nivået, slik utvalget foreslår, er viktig.

Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse

Sørge for-ansvaret

Slik Statens helsetilsyn oppfatter utvalget, vil det fremdeles være det regionale helseforetaket som er ansvarlig for å sørge for et forsvarlig tjenestetilbud innenfor sin helseregion. Dette sikrer et felles og samordnet grunnlag for utviklingen både av de basale delene og de mer høyspesialiserte delene av spesialisthelsetjenesten. Det kan være et poeng å revidere de ulike pliktsubjektenes ansvar, som foreslått i punkt 2.1.3.

Vi tilrår at det overordnede sørge for-ansvaret bevares på det regionale nivået. Sett fra tilsynsmyndighetens side er dette av vesentlig betydning for å stimulere til gode faglige og administrative samarbeidsordninger mellom sykehusene og for å motvirke unødig dublering av kapasitet og kompetanse innenfor ulike regioner og lokalområder. Samtidig er det helt nødvendig at de enkelte helseforetak har en viss grad av autonomi og innflytelse, med mulighet for å ivareta egne behov for å fungere best mulig for pasienter og lokalbefolkning.

Felleseide foretak

De ordningene som er etablert for å sikre samarbeid på tvers av helseregionene bør opprettholdes, ikke minst for å utvikle og opprettholde et likeverdig tjenestetilbud i hele landet, jf. verdigrunnlaget for tjenesteytingen. Statens helsetilsyn vil likevel peke på at det ved bruk av felleseide foretak gjennom avtaleverket må sikres at det ikke oppstår uklarheter om fordelingen av ansvar og oppgaver. Dette er for øvrig drøftet i en tilsynsrapport fra Statens helsetilsyn etter tilsyn med luftambulansetjenesten, jf. Helsetilsynets saksnummer 2020/545 og avslutningsbrev til de regionale helseforetakene av 14. juni 2021.

Sámi klinhikka

I og med at Sámi klinhikka, og da ikke minst Sámi našuvnnalaš gealbobálvalus – psyhkalaš dearvvašvuođasuddjen ja gárrendilli, har et landsdekkende tilbud, bør det vurderes å endre på den organisatoriske tilknytningen for denne tjenesten, for eksempel som et felleseid helseforetak. Dette vil også kunne gi muligheter for å utvikle det nordiske samarbeidet om tilbudet til den samiske befolkningen enda bedre enn det vi har i dag.

Varsomhet med navneendringer

Utvalget foreslår vesentlige endringer i navnene på de regionale helseforetakene (RHFene) og helseforetakene (HFene). Statens helsetilsyn har ingen merknader til en eventuell justering av navnene på de regionale foretakene. Derimot er vi noe tvilende til de foreslåtte endringene av navnene på foretakene. Dersom forslaget fra utvalget blir tatt til følge, kan det framstå som uklart hvilke rettslige forpliktelser som tilligger institusjoner med navnet sykehus. På den ene siden kan det være egne rettssubjekter (altså det som i dag kalles HF), samtidig kan det være institusjonsnavnet på en underliggende enhet og egentlig f.eks. bare definere den geografiske plasseringen.

Helsetilsynet mener at begrepet sykehus, DPS e.l. kan benyttes om tjenestestedet/lokalisasjonen, mens man opprettholder begrepet helseforetak (HF) om rettssubjektet.

Medvirkning fra ansatte

Formelt sett er det liten tvil om strukturene som i dag gjelder for ansattes medvirkning i styringssystemene. Det framkommer dels av foretakslovgivningen og dels av arbeidsmiljølovgivningen. Etter vår vurdering er det ikke her de store utfordringene ligger. Sett fra et tilsynsperspektiv er det den medvirkningen som det stilles krav om i forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten som virksomhetene selv bør systematisere og benytte bedre. Her er det kanskje ikke grunn til å satse på ytterligere lovregulering, men det kan være verdt å peke på at innenfor andre samfunnssektorer, som for eksempel petroleumsvirksomheten, er arbeidstakernes medvirkning, og samspillet mellom virksomhetene, arbeidstakerne og myndighetene på alle nivåer mye tettere enn det vi kjenner fra helse- og omsorgstjenestene. Arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet peker på at behov for trygt arbeidsmiljø og informasjonsflyt, som i større grad går nedenfra og opp, virker positivt på arbeidsmiljø og pasientsikkerhet. Utvalgets forslag til endringer i ledelsesstruktur kan virke positivt på dette, ikke minst vurdering av behov for mer stedlig ledelse.

Selv om trepartssamarbeidet eksisterer på overordnet nivå i helse- og omsorgstjenestene, er det mangelfulle spor av dette i den jevne driften av tjenestene. Trepartssamarbeid dreier seg om involvering av tillitsvalgte. Involvering av ansatte på alle nivåer har vist seg å være viktig for kvalitet og pasientsikkerhet.

Statens helsetilsyn støtter utvalgets vurdering om at den helsefaglige kompetansen i styrene må styrkes. Vi viser til at vi i vårt tilsynsarbeid har sett at ansatte har sagt ifra om områder med fare for svikt, uten at dette har medført endringer i styring/praksis. Vår vurdering er at en sterkere medvirkning fra helsepersonell kan bidra i arbeidet med kvalitet og sikkerhet i tjenestene.

Demokratisk innflytelse

Statens helsetilsyn har liten forutsetning for å utdype utvalgets drøftinger på dette punktet. Vi vil likevel peke på at helsefellesskapsstrukturen bør utforskes mer også med tanke på om den i langt større grad enn i dag kan benyttes for å forankre det systematiske, helsefaglige og organisatoriske utviklingsarbeidet i grenseflaten mellom foretakene og kommunene, se neste punkt. Det bør vurderes hvordan helseforetaksstrukturen kan skape rom for i større grad å inkludere kommunene i vurderinger av lokalisering av tjenestetilbudene i spesialisthelsetjenesten og funksjonsfordelingen mellom sykehusene.

Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten

Faste, faglige samarbeidsordninger viktigere enn nye administrative tiltak

Helsetilsynet antar at mange av helseforetakene har opparbeidet erfaringer fra tre års pandemihåndtering som kan være av nytte her. Positive erfaringer knyttet til faglige og organisatoriske tiltak i grenseflaten mellom helseforetakene og kommunene er bare i liten grad undersøkt eller kommentert i utredningene fra Koronakommisjonen og Koronautvalget.

Vi merker oss utvalgets forslag om å utvikle samhandlingsbudsjetter. Uten en nærmere detaljering av innhold og omfang av slike ordninger, er det vanskelig å vurdere om disse vil ha virkning på sikkerhet, kvalitet og effektivitet, eller om det vil bli et ytterligere administrativt ledd i en allerede nokså administrativt topptung ordning.

Et tiltak som kunne være aktuelt å prøve ut i større omfang før det blir iverksatt nye strukturelle tiltak, er det som er utviklet i samarbeid mellom Universitetssykehuset Nord-Norge og noen kommuner i Troms-regionen, om felles prosesser for å sikre trygg og forsvarlig utskrivning fra opphold i sykehus til kommunale tjenestetilbud, jf. resultatrapporteringen fra prosjektet personsentrert helsetjeneste (https://doi.org/10.1186/s12913-019-4397-2).

Strukturelle forhold i kommunehelsetjenesten påvirker spesialisthelsetjenesten

Kommunenes organisering av tjenestetilbudet til barn og unge, personer med psykiske lidelser og rusproblemer og eldre med behov for omfattende helsetjenester er lite standardisert i Norge. Både organisering og faglig innhold er i stor grad overlatt til kommunene selv å fastsette. De nevnte tre gruppene utgjør en stor andel av personene som henvises fra kommunale tjenester til spesialisthelsetjenesten.

På dette området er det fortsatt store kunnskapshull. Vi vet for eksempel lite om hvordan arbeidsfordelingen mellom helsestasjon/skolehelsetjeneste, PP-tjeneste og barneverntjeneste i kommunene påvirker henvisningspraksis til barne- og ungdomspsykiatrien. Likeledes er det mye uavklart om hvilket nivå på den faglige oppfølgingen av personer med tyngre psykiske lidelser, gjerne kombinert med rusproblemer, som kan forventes fra kommunenes side. Det er grunn til å anta at det kan være store forskjeller avhengig av kommunestørrelse. Når det gjelder eldre, tyder statistiske data på at en økt sykehjemdekning i kommunene, paradoksalt nok, fører til økt forbruk av sykehustjenester (Torleiv Robberstad. Å spare på skillingen og la dalaren gå… Sjukehusforbruk, kommunale tenester og dei eldste i perioden 2010–15. Utposten, 2018; 47(1): 18-21).

Samarbeidet mellom foretak og kommuner virker i den daglige driften å foregå i for stor grad på spesialisthelsetjenestens premisser, noe som gir økt risiko for at pasienter ved overganger mellom nivåene havner i et vakuum der ingen tar nødvendig ansvar for utredning og behandling.

På alle disse områdene er det viktig å få bedre kunnskap før det gjøres forsøk på organisatoriske endringer. Det er likevel ikke urimelig å legge til grunn at en økt rådgivningskapasitet på en strukturert og forutsigbar måte fra spesialisthelsetjenesten, vil kunne øke kvalitet og totalkapasitet i tjenestene, jf. erfaringene med FACT-team i spesialisthelsetjenesten som kan følge opp personer med psykiske lidelser som også får kommunale tjenester, Robberstads artikkel som henvist til ovenfor og tidligere refererte erfaringer fra UNN.

Markedstenkning i styringen av helseforetakene samt mål- og resultatstyring

Innsatsstyrt finansiering (ISF)

Statens helsetilsyn har ikke spesielle forutsetninger til kritisk å kommentere utvalgets vurdering og forslag av økonomisk art på disse punktene. Det synes umiddelbart rimelig å justere finansieringsordningene i samsvar med utvalgets hovedsignaler.

Konkurranse om pasienter og helsepersonell

Statens helsetilsyn er enig med utvalgets vurdering om at private aktører som leverer helse- og omsorgstjenester uten avtale med den offentlige helsetjenesten skal ha plikt til å rapportere om antall pasienter og type behandling til etablerte registre. Økt kunnskap om hvor mye og hva slags helsehjelp som ytes av aktører utenfor den offentlige helsetjenesten kan, i tillegg til å danne grunnlag for bedre planlegging, styring og regulering av tjenestene, også bidra i arbeidet med kvalitet og sikkerhet i tjenestene.

Finansiering av forskning og utdanning

Statens helsetilsyn har observert at den særlige finansieringsordningen for forskning gjennom de regionale helseforetakene som har vært gjeldende i rundt 20 år, har vært med på å sikre at spesialisthelsetjenestelovens krav om forskning ved sykehusene kan ivaretas. Etter vår vurdering bør denne opprettholdes. For å fange opp behovene i grenseflaten mellom sykehusene og kommunene (inkludert fastlege) bør det vurderes om den kan utvides til også å gjelde den kommunale helse- og omsorgstjenesten, der forskningsaktiviteten er forsiktig økende for tiden.

Spesialisthelsetjenestens ressurser til utdanningsaktiviteter er i dag delvis skjult i driftsbudsjettene. Det bør vurderes om denne ressursbruken kan synliggjøres bedre.

Lederstillinger og lederstruktur

Enhetlig ledelse

Dette prinsippet ble innført i spesialisthelsetjenesteloven noe uavhengig av foretaksorganiseringen og med utgangspunkt i en egen og omfattende begrunnet argumentasjon, jf. NOU 1997:2, punkt 2.2.2. Statens helsetilsyn mener, som utvalget, at dette prinsippet ikke bør endres, og at det kan oppnås nærhet mellom ledere og medarbeidere gjennom tydelige fullmakter når det gjelder faglig drift og personaloppfølging, selv om driften innenfor ulike avdelinger eller enheter er geografisk spredd. Vi støtter utvalgets forslag til mer involvering av faglige ressurser i ledelse, og fleksibilitet i å følge lokale behov for stedlig ledelse.

Med hilsen

Heidi Merete Rudi
konst. direktør

Marianne Kjøsen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Geir Sverre Braut, tlf. 915 66 565

Saksbehandler: Hans-Petter Næss, tlf. 21 52 98 62

Saksbehandler: Marianne Kjøsen, tlf. 21 52 98 76